Evaluation des mesures médicales de l’assurance-invalidité

• Forschungsstelle: EFK
• Projektnummer: 9350

Schlüsselwörter (Deutsch)

Geburtsgebrechen; art.13 des Invalidenversicherungsgesetzes; Erklärungsfaktoren um die Kostenentwicklung zu beurteilen; Anpassungen der Liste von Geburtsgebrechen und des Leistungskatalogs; einheitlicher Vollzug

Schlüsselwörter (Französisch)

Infirmités congénitales ; art. 13 de la loi sur l’assurance-invalidité ; facteurs d’explication pour apprécier l’évolution des coûts ; mise à jour de la liste des infirmités et du catalogue des prestations ; unité de doctrine dans l’application des circulaires

Kurzbeschreibung (Deutsch)

Die Ausgaben für die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung (IV) stiegen in den letzten zehn Jahren kontinuierlich an. Sie beliefen sich 2010 auf 692 Mio. Franken, wovon 669 Mio. auf die Geburtsgebrechen und 23 Mio. auf die Eingliederungsmassnahmen entfielen. Die Kosten für die Geburtsgebrechen haben in zehn Jahren um 61% zugenommen. Die Anzahl Bezüger von medizinischen Leistungen für Geburtsgebrechen lag 2010 bei etwas über 113‘000, was einer Zunahme um 12% gegenüber 2001 entspricht. Die durchschnittlichen Kosten pro Bezüger stiegen im gleichen Zeitraum um 43% auf rund 5‘920 Franken an. Die Kosten der medizinischen Leistungen für Geburtsgebrechen wuchsen in den knapp zehn Jahren anderthalb Mal schneller als die Gesundheitskosten. Tendenziell folgt die Kostenentwicklung aber seit 2006 dem Wachstum der Krankenversicherungskosten.

Die Eidgenössische Finanzkontrolle (EFK) hat nach den Ursachen für die steigende Kosten­entwicklung und möglichen Erklärungsfaktoren gesucht und geprüft, ob bedeutende Unterschiede nach Krankheiten oder Kantonen vorliegen. Sie hat sich mit der Erarbeitung der Richtlinien durch das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) und den Voraussetzungen für die Übernahme sowie mit der Umsetzung und der Bearbeitung der Dossiers auf Ebene der kantonalen IV-Stellen befasst. Ausserdem interessierte die EFK, ob das BSV eine wirksame Steuerung dieses Dossiers vornehmen und seine Aufsichtsfunktion sicherstellen kann. Die Evaluation basiert neben der Auswertung der Archivunterlagen des BSV auf einer statistischen Analyse, einer Umfrage bei den IV-Stellen und Leitfadeninterviews.

Zwischen Eingliederung und Ersatz der Krankenversicherung: Massnahmen hybrider Natur

Die medizinischen Massnahmen gehörten von Anfang an zu den im Rahmen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung von 1959 vorgesehenen Leistungen. Während Art. 12 die zur Eingliederung ins Erwerbsleben erforderlichen medizinischen Massnahmen betrifft, bezieht sich Art. 13 speziell auf Geburtsgebrechen, welche sich wesentlich auf die künftige Erwerbsfähigkeit auswirken. Die Liste der anerkannten Geburtsgebrechen wird vom Bundesrat erstellt. Während Art. 13 seit Beginn des Gesetzes praktisch unverändert geblieben ist, wurde der Anspruch in Art. 12 im Zuge der 5. IV-Revision auf das vollendete 20. Altersjahr beschränkt. Das IV-Gesetz wurde mit seinen Bestimmungen zu einer Zeit erarbeitet, als es noch keine obligatorische Krankenversicherung gab. Das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozial­versicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 legt die Zuständigkeiten zwischen den einzelnen Versicherungen fest, wobei die Invalidenversicherung vor der Krankenversicherung zum Einsatz kommt. Wird ein Dossier von der IV abgelehnt, wird es in der Regel von der Krankenversicherung übernommen. In der Praxis haben die umsetzenden Akteure der IV-Bestimmungen eine unterschiedliche Sicht bei der Frage, ob die medizinischen Massnahmen lediglich die Krankenversicherung ersetzen oder ob sie zusammen mit den anderen individuellen Leistungen der IV auch ein Ziel der sozialen Eingliederung verfolgen. Das Hauptproblem besteht in der Definition dessen, was die IV nach dem Eingliederungsprinzip, wie es seit der 5. IV-Revision besteht, übernehmen muss.

Liste der Geburtsgebrechen veraltet und uneinheitlich

Es können zwar jedes Jahr formell Änderungen vorgenommen werden, die letzte grosse Revision der Liste der Geburtsgebrechen geht aber auf das Jahr 1985 zurück. Damit entspricht der Katalog nicht unbedingt aktuellen Kriterien und medizinischen Standards. Seit 1985 wurden verhältnis­mässig wenige Änderungen vorgenommen. Darüber hinaus ist diese Liste ein Konstrukt der Versicherungsmedizin und entspricht nicht den internationalen Klassifikationen der Krankheiten. So ist beispielsweise nicht leicht zu verstehen, warum Frühgeburten von der IV übernommen werden oder weshalb das Geburtsgewicht das einzige massgebliche Kriterium ist. Die Unterscheidung zwischen Geburtsgebrechen und erworbener Krankheit ist nicht immer einfach. Es gibt ein Kreisschreiben über die medizinischen Massnahmen, in dem die Behandlungen präzisiert oder Begrenzungen vorgenommen werden. Das Kreisschreiben ist historisch gewachsen und deshalb nicht immer einheitlich, das heisst bei einigen Gebrechen können Präzisierungen zur Dauer einer Behandlung vorliegen, während es bei anderen wenige Begrenzungen gibt. Nach den gesetzlichen Bestimmungen können Gebrechen von geringfügiger Bedeutung vom Katalog ausgenommen werden, und die Leistungen müssen einfach und zweckmässig sein. In der Praxis sind diese Begriffe schwer definierbar.  

Kommission auf Eis gelegt, Änderungen ad hoc vorgenommen

Bis 2005 war eine Fachkommission für medizinische Eingliederungsmassnahmen beauftragt, dem BSV Vorschläge in Hinblick auf die Anpassung der Gebrechensliste oder das Kreisschreiben über die Massnahmen vorzulegen. Diese Kommission bestand in unterschiedlicher Form, wurde aber mit der Begründung, dass die Ressourcen beim BSV für die Umsetzung der 5. IV-Revision gebunden waren und auch, dass die Mitglieder vorwiegend ihren medizinischen Bereich vertraten, auf Eis gelegt. Das BSV zog anschliessend die Bildung von Adhoc-Arbeitsgruppen zur Bearbeitung spezifischer Fragen zumeist auf Druck oder Forderungen von aussen vor. Es dauerte bis 2011, bis eine Richtlinie zu den Übernahmekriterien für das psychoorganische Syndrom vorlag, über das seit 1974 debattiert wurde und das in den 1990er-Jahren stark zunahm. Beim Autismus gab es 2010 auf Veranlassung einer Fachgesellschaft eine Änderung, die in eine erweiterte Übernahme des Autismus-Spektrums mündete. Nach Angaben des BSV entsprach diese Änderung bereits gängiger Praxis und sollte deshalb kostenneutral sein, was sich aber als falsch erwies. In der Praxis ist das Änderungsverfahren für die Gebrechensliste und das Kreisschreiben für viele beteiligte Akteure einschliesslich beim Bund nicht mehr transparent.

Dossiers laut IV einfach, es kommt aber auf die Komplexität des Einzelfalls an

Die IV-Stellen bearbeiten die Anfragen, beurteilen die Erfüllung der Voraussetzungen, betreuen das Dossier mit der Leistungsausrichtung und nehmen eine erste Kontrolle der Rechnungen vor, bevor diese an die Zentrale Ausgleichsstelle zur Zahlung überwiesen werden. In der Bearbeitung sind die Dossiers der medizinischen Massnahmen nach Ansicht der IV-Stellen insbesondere im Vergleich zu den Rentendossiers einfacher, allerdings kommt es dann auf die Komplexität des Einzelfalls an. Bei einigen Dossiers ist der Aufwand für einen Entscheid gross. Dies ist insbesondere bei psychischen Krankheiten, ob in Bezug auf Eingliederungsmassnahmen oder Geburtsgebrechen, und bei cerebralen Bewegungsstörungen der Fall. Diese Fälle sind aufwändig, da oft Inter­pretationsspielraum vorhanden ist und zusätzliche Informationen eingeholt werden müssen. Probleme verursachen die Kostenzuteilung zwischen IV und Krankenversicherung, die Rechnungs­kontrolle insbesondere der Spitäler mit Fallpauschalensystem und die Gewährung von psychotherapeutischen oder paramedizinischen Massnahmen und Behandlungsgeräten.

Praxis und Kenntnisstand je nach IV-Stelle verschieden

Die IV-Stellen als Vollzugsorgane der eidgenössischen Vorschriften sind bei der Wahl, wie sie sich organisieren, frei und können beispielsweise eine Fachstelle für Minderjährige einrichten. Sie weisen rund 130 Vollzeitäquivalente für die Führung der Dossiers von Minderjährigen auf. Der Kenntnisstand im Bereich medizinische Massnahmen ist je nach IV-Stelle sehr unterschiedlich, wobei die Grösse nicht unbedingt das entscheidende Kriterium ist. Einige IV-Stellen haben ein Informationssystem aufgebaut, das ihnen eine Übersicht ermöglicht, andere haben Mühe, den Umfang der für diese Dossiers eingesetzten Ressourcen oder die Zahl der Erstanmeldungen oder Ablehnungen anzugeben. Die Änderungen der gesetzlichen Grundlagen ab 2011 haben die Rolle und die Interventions­möglichkeiten des BSV gegenüber den regionalen ärztlichen Diensten (RAD) eingeschränkt. Die IV-Stellen entscheiden frei über die Dossiers, die vom RAD untersucht werden müssen. In der Praxis sind grosse Unterschiede feststellbar, welche Dossiers dem RAD vorgelegt werden müssen oder können. Ebenso unterscheiden sich die IV-Stellen bei der Rechnungs-kontrolle und beim Beizug eines RAD-Arztes bei Zweifeln hinsichtlich der Leistungen. Bei den RAD kommt es darauf an, ob ein Pädiater oder ein Spezialist da ist, der sich zum Dossier oder der Leistungsbe­gründung äussern könnte. Es kann aber unmöglich jeder RAD Spezialisten für alle Krankheiten haben.

Unzureichendes Steuerungssystem und beschränkte Aufsicht auf Ebene BSV

Das BSV hat zwar 2005 ein neues Steuerungs- und Aufsichtsmodell entwickelt, aber weitgehend ohne das Dossier der medizinischen Massnahmen miteinzubeziehen. Bei der 5. IV-Revision hatten die Probleme der steigenden Renten Priorität vor den medizinischen Massnahmen. Die Leistungsvereinbarungen mit den IV-Stellen umfassen keine spezifischen Ziele oder Indikatoren im Bereich medizinische Massnahmen. Das BSV verfügt über detaillierte Statistiken über die medizinischen Massnahmen, nutzt aber diese seit langem vorliegenden Daten nur sehr wenig. Sie bieten Analysemöglichkeiten sowohl über Unterschiede bei den Gebrechen oder den Kantonen als auch Vergleiche der fakturierten Leistungen. Die Daten zu medizinischen Massnahmen werden mit den beteiligten BSV-Partnern auch nur sehr selten besprochen. Das Niveau des Informations- systems beim BSV ist gering; das BSV wertet die vorhandenen Daten im Hinblick auf Risiken und allfällige Korrekturmassnahmen nicht genügend aus.

Einige Krankheiten verursachen hohe Kosten

Rund fünfzehn Krankheiten machen 60% der Kosten aller Geburtsgebrechen aus. Die Kosten von drei Gebrechen – den cerebralen Lähmungen, den Frühgeburten und dem psychoorganischen Syndrom – liegen bei oder über 60 Mio. Franken. Zahnleiden und Neonatologie ausgenommen generieren die chronischen Krankheiten logischerweise die höchsten Ausgaben, da sich die Betreuung über mehrere Jahre erstrecken kann. Die Zahl der Bezüger ist bei Autismus und bei Wachstumsstörungen über­durchschnittlich gestiegen. Der Kostendurchschnitt pro Bezüger und Jahr ist bei den Frühgeburten (fast 35'000 Franken) und der Mukoviszidose (rund 32'000 Franken) am höchsten. Ein überdurchschnittlicher Kostenanstieg wird bei Patienten mit cerebraler Lähmung und Frühgeburten verzeichnet. Bei Epilepsie, dem psychoorganischen Syndrom, Autismus und cerebralen Lähmungen gewährt die IV weitere Leistungen wie Hilfsmittel, Hilflosenentschädigung oder erstmalige berufliche Ausbildung. In Bezug auf die fakturierten Beträge machen die stationären Leistungen für knapp 10% der Bezüger, darunter komplexe Fälle, 40% der Kosten aus. Dahinter folgen vor den Zahnbehandlungen die ambulanten Leistungen mit knapp 10% der fakturierten Beträge. Allgemein hat die EFK festgestellt, dass die Kostensteigerung grösstenteils mit der Entwicklung der Kosten pro Fall zusammenhängt. Dies ist auf die Zunahme des Leistungsvolumens aufgrund der Entwicklung der medizinischen Technologie zurückzuführen.

Schwer zu erklärende kantonale Unterschiede

Die EFK hat einen Vergleich der Entwicklung nach Kantonen vorgenommen. Die Ergebnisse zeigen, dass die Unterschiede tendenziell den im Gesundheitswesen beobachteten Trends entsprechen (Hospitalisationsrate, Höhe der Krankenversicherungsprämien). Bei der Betrachtung der einzelnen Krankheiten können aber deutliche Unterschiede auftreten. Sie sind nach den Feststellungen der EFK dort am grössten und können je nach Kanton bis zu drei Mal höher sein, wo bei den Kriterien der Gebrechen und Massnahmen ein grosser Spielraum besteht (psychische Krankheiten). Daneben spielt die Entwicklung des medizinischen Angebots eine Rolle sowohl was die Nähe zu städtischen als auch medizinischen Zentren anbelangt.

Spielraum der Leistungserbringer gross

Der Bereich medizinische Massnahmen der IV ist komplex, da er eine Vielzahl von sehr unterschiedlichen Krankheiten umfasst. Die Probleme sind nicht dieselben, wenn es sich um psychische Krankheiten oder cerebrale Lähmungen, um Missbildungen im Gesicht und bei den Zähnen, um Neonatologie oder Wachstumsstörungen handelt. Das medizinische Angebot, Fortschritte in der Forschung, zusätzliches Wissen über die Krankheit, bessere Diagnostik, neue Behandlungen verbessern die Betreuung der Patienten und deren Lebensqualität und wirken sich unbestritten auf die Kosten aus. Die Fortschritte bei der Behandlung von Kindern mit kongenitaler Kardiopathie oder Mukoviszidose sind beeindruckend. Aber es gibt noch weitere, spezifischere Kostenfaktoren wie die Schwierigkeit, klare und objektive Kriterien zu definieren oder die Dauer, Intensität und Frequenz der Behandlungen oder Heilmittel festzulegen. Über die neusten Entwicklungen in all den sehr unterschiedlichen medizinischen Bereichen informiert zu sein ist nicht möglich. Durch das oft beschränkte, einseitige oder auf wenige Akteure konzentrierte Wissen beim BSV und den IV-Stellen ist der Spielraum der Leistungserbringer und Fachgesellschaften bei der Definition der Diagnose- und Behandlungsstandards gross. An dieser Debatte ist die IV meist wenn überhaupt nur ganz am Rande beteiligt.

Verbesserungspotenzial und Empfehlungen

Infolge der geringen Steuerung durch das BSV bestehen deutliche Unterschiede unter den Kantonen, und der Spielraum der Leistungserbringer ist gross. Die seit Jahren geführte Debatte über den Transfer der medizinischen Massnahmen von der IV zur Krankenversicherung ist oft auf den Lastentransfer von einer Sozialversicherung zur anderen beschränkt. Eine grundlegende Überlegung über die Kostensteuerung oder die Führung dieses Dossiers durch die IV fand nicht statt. Solange die Schweiz eine Aufteilung ihres Sozialversicherungssystems beibehält, gilt es dieses zu optimieren. Die EFK sieht ausgehend von den Evaluationsergebnissen Verbesserungs­potenzial. Sie hat sechs Empfehlungen zuhanden des BSV formuliert. Zwei Empfehlungen strategischer Art betreffen die Zukunft der medizinischen Massnahmen und die Revision der Liste der Geburtsgebrechen und des Kreisschreibens zu den medizinischen Massnahmen. Dieser Aspekt ist umso wichtiger, als das BSV nach eigenen Angaben nicht über die nötigen Ressourcen und Steuerungsinstrumente verfügt, um dieses Dossier und insbesondere die medizinische Entwicklung zu verfolgen. Zwei Empfehlungen zur Steuerung und Aufsicht betreffen das Festlegen von spezifischen Zielen und Indikatoren in den Vereinbarungen mit den IV-Stellen, eine bessere Nutzung der Daten und die Ermittlung der Risiken nach Krankheiten, Kantonen und Leistungserbringern. Zwei Empfehlungen zu den Vollzugsaufgaben betreffen die Schaffung von Fachpools für die einzelnen medizinischen Bereiche und eine rigorose Prüfung der Hochkostenfälle.

Das BSV erklärt sich einverstanden mit den Empfehlungen und nimmt sich zum Ziel, diese in den nächsten 3 bis 5 Jahren umzusetzen Das BSV präzisiert, dass dazu in einer ersten Phase ein Umsetzungskonzept bis Ende 2014 erarbeitet werden muss, welches auch mögliche Anpassungen der bestehenden Rechtsgrundlagen berücksichtigt. 

Kurzbeschreibung (Englisch)

Expenditure on medical measures in disability insurance has been increasing for more than ten years now. In 2010, medical measures cost a total of CHF 692 million, of which CHF 669 million was in relation to congenital disorders and CHF 23 million was for reintegration. Costs for congenital disorders grew by 61 percent in 10 years. In 2010, slightly more than 113,000 individuals received medical benefits for congenital disorders, a 12 percent increase relative to 2001. During the same period, the average cost per beneficiary rose by 43 percent to reach around CHF 5,920 in 2010. In almost 10 years, the costs of medical benefits for congenital disorders grew 1.5 times faster than healthcare costs. Since 2006, however, the cost escalation has followed the same rising trend as health insurance costs.

The Swiss Federal Audit Office (SFAO) sought to determine the reasons behind this cost escalation, the possible factors at play, and whether there are any significant differences according to the illness and the canton. It based its work on the guidelines drawn up by the Federal Social Insurance Office (FSIO) setting out the conditions for the assumption of costs as well as the implementation and handling of case files within the cantonal disability insurance offices. It also sought to determine whether the FSIO can manage this insurance efficiently and ensure its supervisory functions. Aside from a study of the archives available at the FSIO, the evaluation is also based on a statistical analysis, a survey of the disability insurance offices and detailed interviews.

Hybrid nature of measures: between rehabilitation and a substitute for health insurance

Medical measures were originally included in the benefits provided for under the 1959 Invalidity Insurance Act right from the beginning. While Article 12 concerns the medical measures required for occupational rehabilitation, Article 13 specifically refers to congenital disorders having a serious impact on future earning capacity. The list of recognised congenital disorders is compiled by the Federal Council. Article 13 has remained virtually unchanged since the original law, but Article 12 has been limited to young people up to the age of 20 since the fifth revision of the Invalidity Insurance Act. The provisions of the Invalidity Insurance Act were formulated at a time when health insurance was not yet mandatory. The Federal Act of 6 October 2000 on General Aspects of Social Security Law defines the distribution of powers between the various types of insurance, with disability insurance taking precedence over health insurance. If a case file is refused under disability insurance, it will generally be accepted under health insurance. In practice, the implementing parties have differing viewpoints on the arrangements of disability insurance, that is to say, whether medical measures are simply a substitute for health insurance or whether they also serve a purpose in rehabilitation or even social reintegration, in conjunction with the other individual benefits granted under disability insurance. The main problem lies in defining the scope covered by disability insurance, given the focus on integration in the fifth revision of the law.

An outdated and inconsistent list of congenital disorders

Although formally modifications can be made each year, the last major revision of the list of congenital disorders dates back to 1985. Consequently, the list does not necessarily meet current medical standards and criteria. In fact, relatively few modifications were made since then. Moreover, the list was drawn up in the context of insurance medicine and does not correspond to international classifications of illnesses. It is not clear, for example, why premature infants are covered by disability insurance or why the sole determining criterion is birth weight. The distinction between a congenital disorder and an acquired illness is not always obvious. A Circular exists on medical measures, specifying the treatments and setting limits. This was compiled over the years and can contain certain inconsistencies, e.g. the length of treatment is specified for certain disorders while others are subject to very few limits. The legislation states that disorders of minor significance may be removed from the list and that the benefits must be straightforward and appropriate in nature. These concepts are difficult to define in practice.

A suspended committee and ad hoc changes

Until 2005, a specialised committee for medical rehabilitation measures was tasked with submitting proposals to the FSIO for modifying the list of disorders or the Circular on medical measures. This committee existed in various forms but was suspended on the grounds that the FSIO's resources were stretched by the implementation of the fifth revision of the Invalidity Insurance Act and also that the committee members were primarily defending their own medical specialities. Instead, the FSIO chose to create ad hoc working groups to address specific issues, often in response to external pressure or demands. Thus, while the acceptance criteria for psychoorganic syndrome have been debated since 1974, it was only in 2011 that a directive outlining the conditions was issued, while the greatest increase in such cases occurred in the 1990s. Following a request by a specialised association, the conditions for autism were modified in 2010, resulting in a wider scope of acceptance for autism spectrum disorders. The FSIO noted that this modification was already consistent with existing practice and would not result in any cost escalation, which proved wrong. In practice, the process for modifying the list of disorders and the Circular has become quite opaque for many of those involved, including within the Confederation.

Case processing: straightforward case files according to the disability insurance offices, but it depends on their individual complexity

The disability insurance offices process applications to decide whether they meet the required criteria. They keep track of case files for which benefits are granted and perform an initial check of invoices before forwarding these to the Central Compensation Office for payment. While the disability insurance offices regard case files for medical measures as being among the simplest to process, particularly in comparison with disability pensions, it all depends on the complexity of the individual cases. Certain case files may require a lot more resources before a decision can be taken, particularly in the case of mental illnesses – whether regarding rehabilitation measures or congenital disorders – and for cerebral palsy conditions. Such cases are demanding because they are often open to interpretation, and additional information may have to be sought. The disability insurance offices experience difficulties distinguishing between costs to be borne by disability insurance and those falling under health insurance, checking invoices (particularly for those hospitals now charging a flat rate per case), and approving psychotherapeutic measures, treatment apparatus or paramedical measures.

Varying practices and levels of knowledge among the different disability insurance offices

As the implementing bodies of federal provisions, the disability insurance offices are free to organise themselves as they see fit, for example, with a department specialising in minors. They have some 130 FTEs at their disposal for handling the case files of minors. Knowledge of the medical measures varies greatly from one disability insurance office to another, and the size of the office is not necessarily a determining factor. Some offices have developed an information system that gives them a clear overview, while others find it hard to say what resources are devoted to certain case files, how many first applications are filed or how many are refused. Changes introduced in 2011 limited the role of the FSIO and its possibilities for intervening with respect to the regional medical services. The disability insurance offices are free to submit case files to be examined by the regional medical services. In practice, there are major differences in the case files that have to be forwarded to the regional medical services and those for which forwarding is only recommended. Depending on the disability insurance office, differences also exist in the extent to which invoices are checked and whether a doctor from the regional medical services is consulted where there are doubts concerning benefits. The regional medical services rely on the presence of a paediatrician or specialist who can more easily decide on individual case files or the appropriateness of benefits. However, it is not feasible to have specialists in the various illnesses at all regional medical services.

An inadequate management system and limited supervision by the FSIO

Although the FSIO introduced a new management and supervisory model in 2005, this does not fully integrate medical measures; these are considered of secondary importance, with the priority on disability pensions and implementation of the fifth revision. The service level agreements with the disability insurance offices do not include any specific objectives or indicators for assessing the offices' activities with regard to medical measures. The FSIO has detailed statistics on medical measures, but these data are rarely used, despite being available for some time now. They could serve as a basis for a number of interesting studies on the differences between disorders or the level of cantonal differences or comparisons between invoiced benefits, for example. However, the statistics are rarely discussed with the FSIO's partners concerned by medical measures. The FSIO's information system is thus quite weak, given that it does not utilise the data available to identify risks and take corrective action if necessary.

Certain illnesses generate high costs

Around 15 congenital disorders account for 60 percent of total costs. Three conditions – cerebral palsy, premature birth and psychoorganic syndrome – generate costs in the range of or exceeding CHF 60 million. With the exception of dental cases and neonatology, chronic illnesses understandably generate the highest expenses, as patients may require treatment over a number of years. The increase in the number of beneficiaries is well above average in the case of autism and growth defects. The average annual cost per beneficiary is highest for premature births (almost CHF 35,000) and for the treatment of cystic fibrosis (around CHF 32,000). The increase in this cost is above average for patients with cerebral palsy and for premature births. For epilepsy, psychoorganic syndrome, autism and cerebral palsy, disability insurance also provides other benefits such as assistive devices, allowances for the helpless or basic vocational training. In terms of the amounts invoiced, inpatient benefits account for 40 percent of costs invoiced but concern only 10 percent of beneficiaries, including complex cases. This is followed by outpatient benefits, which account for only 10 percent of the amounts invoiced, and then by dental treatments. In general, the SFAO found that the bulk of the cost escalation was due to the rise in costs per case. This results from the increase in the volume of benefits, stemming from developments in medical techniques.

Cantonal differences difficult to explain

The SFAO also compared cost escalation by canton. The results show that the differences tend to follow the same trend as for healthcare (rate of hospitalisation, level of health insurance premiums). However, there are some significant differences between the cantons with regard to specific illnesses. The SFAO found that these differences were greater where the criteria for disorders and measures are open to wider interpretation (mental illnesses); here, the cost per case may be up to three times higher depending on the canton. The increase in medical services available also plays a role, particularly regarding the proximity of urban areas and high-end medical centres.

Considerable scope of action for service providers

The issue of medical measures in disability insurance is a complex one, given the vast number of different illnesses concerned. The problems encountered are not the same for mental illnesses, cerebral palsy, facial and dental malformations, neonatology, or growth disorders. Obviously, the wider range of medical services available, progress made in research, a greater understanding of the illness, improvements in diagnosis and the introduction of new therapeutic treatments have improved patients' care and quality of life and have certainly also had an impact on costs. Advances in the care given to children with congenital cardiopathy or cystic fibrosis are quite impressive. However, there are also other, more specific cost factors, such as the difficulty in defining clear and objective criteria or determining the duration, intensity and frequency of therapeutic products or treatment. With such varied areas of medicine, it is simply not possible to know all about the latest developments. As the level of expertise at the FSIO and the disability insurance offices is often quite low, fragmented or concentrated in a small number of individuals, external service providers and specialised medical companies have a considerable scope of action in defining diagnostic and therapeutic standards. Disability insurance tends to be only marginally involved in such discussions, if at all.

Room for improvement and recommendations

As a result of poor management by the FSIO, there are significant differences between the cantons, and service providers are given considerable leeway. The debate on transferring medical measures from disability insurance to health insurance has been ongoing for years, often boiling down to a transfer of expenses from one social insurance to another. However, no serious thought has been given to cost control or the management of medical measures by the disability insurance. As long as Switzerland maintains its segmented social insurance system, efforts should be made to optimise it. Given the results of this evaluation, the SFAO believes that improvements are necessary. It has thus made six recommendations to the FSIO. Two recommendations of a strategic nature concern the future of medical measures and the revision of both the list of congenital disorders and the Circular on medical measures. This is all the more important since the FSIO has acknowledged it does not have the resources or management tools needed to deal with this subject area, particularly the developments in medicine. Two recommendations on management and supervision concern the setting of objectives and specific indicators in the agreements with disability insurance offices, better utilisation of the data available, and identification of risks with respect to illnesses, cantons and service providers. Two recommendations on execution tasks entail the creation of specialised centres of expertise per medical domain and a more thorough examination of complex as well as expensive cases.

The FSIO has agreed with the recommendations and set its sights on implementing them within the next three to five years. For this purpose, as the FSIO has specified, an implementation strategy needs to be mapped out by the end of 2014, also taking into account possible modifications to the existing legal bases.

Kurzbeschreibung (Französisch)

Les dépenses pour des mesures médicales de l’assurance-invalidité (AI) ont augmenté continuellement depuis plus d’une dizaine d’années. Les coûts pour les mesures médicales se situent en 2010 à 692 millions de francs, répartis entre 669 millions pour les infirmités congénitales et 23 millions pour les mesures de réadaptation. Les coûts liés aux infirmités congénitales ont progressé de 61 % en 10 ans. En 2010, un peu plus de 113 000 personnes ont bénéficié des prestations médicales pour des infirmités congénitales, soit une augmentation de 12 % entre 2001 et 2010. Le coût moyen par bénéficiaire tourne autour de 5 920 francs en 2010 et a connu une évolution à la hausse de 43 % durant la même période. En près de 10 ans, les coûts des prestations médicales pour des infirmités congénitales ont augmenté 1,5 fois plus vite que les coûts de la santé. Depuis 2006, l’évolution des coûts suit cependant la même tendance que l’augmentation des coûts pour l’assurance-maladie.

Le Contrôle fédéral des finances (CDF) a cherché à savoir quelles sont les causes de cette évolution des coûts à la hausse, quels sont les facteurs d’explication possibles et s’il existe des différences significatives selon les maladies ainsi qu’en fonction des cantons. Il s’est penché sur l’élaboration des directives par l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) déterminant les conditions de prise en charge, ainsi que la mise en œuvre et le traitement des dossiers au niveau des offices cantonaux de l’AI. Il a en outre voulu savoir si l’OFAS est à même d’effectuer un pilotage efficace de ce dossier et d’assurer ses fonctions de surveillance. Outre une analyse des archives disponibles à l’OFAS, l’évaluation se base sur une analyse statistique, une enquête auprès des offices AI et des entretiens approfondis. 

Entre réadaptation et substitut à l’assurance-maladie: des mesures au statut hybride

Les mesures médicales figurent dès l’origine parmi les prestations prévues dans le cadre de la loi sur l’assurance-invalidité de 1959. Alors que l’art. 12 concerne les mesures médicales nécessaires à la réadaptation professionnelle, l’art. 13 est spécifique aux infirmités congénitales ayant pour effet une atteinte importante à la future capacité de gain. La liste des infirmités congénitales reconnues est établie par le Conseil fédéral. Si l’art. 13 demeure quasiment inchangé depuis l’origine de la loi, l’article 12 a été limité aux jeunes jusqu’à 20 ans suite à la 5^ème révision de l’AI. Les dispositions de la loi sur l’AI ont été élaborées à une époque où il n’existait pas encore d’assurance-maladie obligatoire. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 fixe la répartition des compétences entre les différentes assurances, l’AI ayant primauté sur l’assurance-maladie. Si un dossier est refusé par l’AI, il sera généralement pris en charge par l’assurance-maladie. Dans la pratique, les acteurs de la mise en œuvre ont une vision divergente sur les dispositions de l’AI, à savoir si les mesures médicales sont un simple substitut à l’assurance-maladie ou si elles poursuivent aussi un objectif de réadaptation voire d’intégration sociale, en lien avec les autres prestations individuelles octroyées par l’AI. Le principal problème réside dans la définition de ce que l’AI doit prendre en charge si on suit une logique d’intégration telle qu’elle existe depuis la 5^ème révision. 

 

Une liste des infirmités congénitales dépassée et peu cohérente

Si des modifications peuvent être formellement effectuées chaque année, la dernière grande révision de la liste des infirmités congénitales a été effectuée en 1985. Ainsi cette liste ne répond pas forcément aux critères et standards médicaux actuels. Il y eu en effet relativement peu de changements depuis cette date. De plus cette liste est une construction de la médecine des assurances et ne correspond pas aux classifications internationales des maladies. Il n’est par exemple pas aisé de comprendre pourquoi les prématurés sont pris en charge par l’AI, ni même pourquoi le seul critère du poids est déterminant. La distinction entre infirmité congénitale et maladie acquise n’est pas toujours évidente. Il existe une circulaire sur les mesures médicales précisant les traitements ou fixant des limites. Celle-ci a été développée au fil du temps et elle peut manquer de cohérence, sachant que pour certaines infirmités il existe des précisions sur la durée d’un traitement alors que pour d’autres, il y a très peu de délimitations. Les dispositions légales indiquent que les infirmités de faible importance peuvent être supprimées du catalogue et que les prestations doivent avoir un caractère simple et adéquat. Dans la pratique, ces notions demeurent difficiles à définir.

Une commission mise en sommeil et des modifications effectuées de manière ad hoc

Jusqu’en 2005, une commission spécialisée pour les mesures médicales de réadaptation était chargée de faire des propositions à l’OFAS en vue d’adapter la liste des infirmités ou la circulaire sur les mesures. Cette commission a existé sous différentes formes, mais a été mise en sommeil sous le prétexte que les ressources de l’OFAS étaient accaparées par la mise en œuvre de la 5^ème révision de l’AI, et aussi parce que les membres de cette commission défendaient avant tout leur spécialité médicale. L’OFAS a préféré par la suite créer des groupes de travail ad hoc pour résoudre des questions spécifiques, souvent sous pression ou sur demande externe. De fait, si les critères de prise en charge du syndrome psycho-organique font débat depuis 1974, il a fallu attendre 2011 avant qu’une directive précise les conditions, sachant que l’essentiel de l’augmentation des cas est survenu dans les années 1990. L’infirmité relative à l’autisme a été modifiée en 2010, suite à une demande d’une association spécialisée, aboutissant à un élargissement de la prise en charge du spectre autistique. L’OFAS a indiqué que cette modification correspondait déjà à la pratique et n’entraînerait pas d’augmentation des coûts, ce qui s’est révélé inexact. En pratique, le processus de modification de la liste des infirmités et de la circulaire est devenu peu transparent pour de nombreux acteurs concernés, y compris au sein de la Confédération.

Traitement des cas: des dossiers simples selon l’AI mais tout dépend de leur complexité

Les offices AI traitent les demandes afin de décider si les critères sont remplis, suivent ensuite les dossiers avec l’octroi des prestations et effectuent un premier contrôle des factures avant de les transmettre à la Centrale de compensation pour paiement. Si les offices AI estiment que les dossiers de mesures médicales sont parmi les plus simples à traiter, en particulier en comparaison avec les dossiers de rentes, tout dépend ensuite de la complexité des cas. Certains dossiers peuvent exiger beaucoup de ressources afin de pouvoir prendre une décision. C’est notamment le cas pour les maladies psychiques, qu’il s’agisse de mesures de réadapation ou d’infirmités congénitales, et pour les infirmités motrices cérébrales. Ces cas sont exigeants car il existe souvent une marge d’interpréation et il est nécessaire d’obtenir des informations complémentaires. Les offices AI rencontrent des difficultés pour distinguer les coûts à la charge de l’AI par rapport aux coûts à la charge de l’assurance-maladie, contrôler les factures, en particulier des hôpitaux ayant introduit le système du forfait par cas, et lors d’octroi de mesures de psychothérapies, d’appareils de traitement ou de mesures paramédicales.

Des pratiques différentes et un niveau de connaissances variable selon les offices AI

Organes d’exécution de dispositions fédérales, les offices AI sont libres de s’organiser comme ils le souhaitent en créant par exemple un service spécialisé pour les mineurs. Ils disposent d’environ 130 postes équivalents plein temps pour gérer les dossiers des mineurs. La connaissance même du domaine des mesures médicales est très différente selon les offices AI, la taille n’étant pas nécessairement un argument déterminant. Si certains offices AI ont développé un système d’information leur permettant d’avoir une vision d’ensemble, d’autres ont des difficultés à indiquer les ressources qu’ils consacrent à ces dossiers, le nombre de premières demandes déposées ou encore le nombre de refus. Les changements intervenus en 2011 ont réduit le rôle et les possibilités d’intervention de l’OFAS vis-à-vis des Services médicaux régionaux (SMR). Les offices AI sont libres de soumettre les dossiers qui doivent être examinés par le SMR. Dans la pratique, il existe d’importantes différences sur les dossiers qui doivent impérativement être transmis au SMR ou qu’il est recommandé de leur transmettre. Le contrôle des factures est plus ou moins approfondi selon les offices AI, de même que le recours à un médecin du SMR en cas de doute sur des prestations. Les SMR sont dépendants de la présence d’un pédiatre ou d’un spécialiste qui pourra plus aisément se prononcer sur le dossier ou le bien-fondé des prestations. Or, il est impossible de trouver des spécialistes des différentes maladies dans chaque SMR.

Un système de pilotage insuffisant et une surveillance limitée, au niveau de l’OFAS

Si l’OFAS a élaboré un nouveau modèle de pilotage et de surveillance dès 2005, celui-ci n’intègre pas vraiment les mesures médicales considérées comme un dossier secondaire, la priorité étant dévolue aux rentes et à la mise en œuvre de la 5^ème révision. Les conventions de prestations fixées avec les offices AI ne comportent pas d’objectifs ni d’indicateurs spécifiques pour apprécier les activités des offices AI dans le domaine des mesures médicales. L’OFAS dispose de statistiques détaillées sur les mesures médicales, mais ces données, bien qu’elles soient accessibles depuis longtemps, ont été très peu utilisées. Elles offrent des possibilités d’analyses intéressantes tant au niveau des différences entre infirmités qu’au niveau des différences cantonales ou de comparaisons entre prestations facturées. Elles ne sont cependant que très rarement discutées avec les partenaires de l’OFAS concernés par les mesures médicales. De fait, le système d’information de l’OFAS est faible; l’office fédéral n’exploite pas suffisamment les données à disposition afin d’identifier les risques et prendre, le cas échéant, des mesures correctrices.     

Quelques maladies génèrent des coûts élevés

Parmi l’ensemble des infirmités congénitales, une quinzaine de maladies couvrent 60% des coûts. Les coûts de trois infirmités, les paralysies cérébrales, les prématurés, et le syndrome psycho-organique dépassent ou avoisinent 60 millions de francs. Mis à part les cas dentaires et la néonatologie, les maladies chroniques génèrent logiquement le plus de dépenses puisque les patients peuvent devoir être suivis durant plusieurs années. L’augmentation du nombre de bénéficiaires est largement supérieure à la moyenne pour l’autisme et les troubles de la croissance. Quant au coût moyen par bénéficiaire et par an, il est le plus élevé pour les prématurés (près de 35 000 fr.) et le traitement de la mucoviscidose (environ 32 000 fr.). L’augmentation de ce coût est supérieure à la moyenne pour les patients atteints de paralysie cérébrale et pour les prématurés. Pour l’épilepsie, le syndrome psycho-organique, l’autisme et les paralysies cérébrales, l’AI octroie d’autres prestations comme des moyens auxiliaires, des allocations pour impotent ou des formations professionnelles initiales. Au niveau des montants facturés, les prestations stationnaires représentent 40% des coûts facturés et ne concernent qu’à peine 10 % de bénéficiaires, parmi lesquels des cas complexes. Viennent ensuite les prestations ambulatoires qui ne représentent qu’à peine 10 % des montants facturés, puis les soins dentaires. D’une manière générale, le CDF a constaté que la part la plus importante de l’augmentation des coûts est liée à l’évolution du coût par cas. Ceci est dû à l’accroissement du volume des prestations, conséquence du développement de la technique médicale.     

Des différences cantonales difficilement explicables

Le CDF a comparé l’évolution selon les cantons. Les résultats montrent que les différences se rapprochent des tendances observées dans le domaine de la santé (taux d’hospitalisation; niveau de primes d’assurance-maladie). Toutefois, en examinant des maladies spécifiques, il peut exister des différences significatives entre les cantons. Le CDF a constaté que celles-ci sont plus importantes lorsque les critères des infirmités et des mesures font l’objet d’une large marge d’interprétation (maladies psychiques); le coût par cas peut alors être jusqu’à trois fois plus cher en fonction des cantons. Le développement de l’offre médicale joue en outre un rôle et ceci concerne la proximité des centres urbains et de centres médicaux de pointe.

Grande marge de manœuvre des fournisseurs de prestations

Le domaine des mesures médicales de l’AI est complexe car il concerne une multitude de maladies très différentes. Les problèmes qui se posent ne sont pas identiques qu’il s’agisse des maladies psychiques, des paralysies cérébrales, des malformations faciales et dentaires, de la néonatologie, ou des troubles de la croissance. Certes, l’offre médicale, les progrès de la recherche, une meilleure connaissance de la maladie, l’amélioration des diagnostiques, l’apparition de nouveaux traitements thérapeutiques améliorent la prise en charge des patients, leur qualité de vie et ont incontestablement un effet sur les coûts. A ce titre il est impressionnant de voir les progrès réalisés dans la prise en charge d’enfants atteints de cardiopathie congénitale ou de mucoviscidose. Mais il existe aussi d’autres facteurs de coûts plus spécifiques comme la difficulté de définir des critères clairs et objectifs ou encore de déterminer la durée, l’intensité et la fréquence de traitements ou produits thérapeutiques. Il n’est pas possible d’être informé des derniers développements dans des domaines médicaux aussi variés. Le niveau de connaissances de l’OFAS et des offices AI étant souvent faible, fragmenté ou concentré dans un faible nombre d’acteurs, les fournisseurs de prestations et les sociétés médicales spécialisées disposent d’une grande marge de manœuvre pour définir les standards diagnostiques et thérapeutiques. L’AI reste le plus souvent en marge de ces débats, voire totalement absente. 

Potentiel d’amélioration et recommandations

Etant donné le faible pilotage de l’OFAS, il existe des différences significatives entre les cantons et une grande liberté est laissée au fournisseur de prestations. Le débat sur le transfert des mesures médicales de l’AI à l’assurance-maladie existe depuis des années et se résume souvent à un transfert de charges d’une assurance sociale à une autre. Cependant, il n’y a pas eu réflexion de fond sur la maîtrise des coûts, ni sur la gestion de ce dossier par l’AI. Aussi longtemps que la Suisse conserve une segmentation de son système d’assurance sociale, il convient de l’optimiser. Avec les résultats de cette évaluation, le CDF estime que des améliorations sont nécessaires. Il adresse six recommandations à l’OFAS. Deux recommandations de portée stratégique portent sur l’avenir des mesures médicales et la révision de la liste des infirmités congénitales ainsi que la circulaire des mesures médicales. Cet aspect est d’autant plus important alors que l’OFAS reconnaît ne disposer ni des ressources ni des instruments de pilotage nécessaires pour suivre ce dossier, en particulier le développement de la médecine. Deux recommandations sur le pilotage et la surveillance concernent la fixation d’objectifs et d’indicateurs spécifiques dans les conventions avec les offices AI, une meilleure exploitation des données et l’identification des risques en fonction des maladies, cantons et fournisseurs de prestations. Deux recommandations liées aux tâches d’exécution impliquent la création de pôles de compétences spécialisés par domaine médical et un examen rigoureux des cas complexes et des cas coûteux.  

L’OFAS est d’accord avec les recommandations et s’engage à les mettre en œuvre dans un délai de 3 à 5 ans. Il précise que, dans une première phase, un concept doit être élaboré d’ici fin 2014 incluant d’éventuelles modifications législatives. 

Kurzbeschreibung (Italienisch)

Le uscite per i provvedimenti sanitari dell’assicurazione invalidità sono in continuo aumento da oltre dieci anni. Nel 2010 i costi ammontavano a 692 milioni di franchi, di cui 669 milioni per le infermità congenite e 23 milioni per le misure di reintegrazione. Nell’arco di 10 anni i costi delle infermità congenite sono aumentati del 61%. Nel 2010 poco più di 113 000 beneficiari hanno usufruito di prestazioni sanitarie legate a infermità congenite, ciò che tra il 2001 e il 2010 corrisponde a un aumento del 12%. Sempre nel 2010, il costo medio per beneficiario si attesta attorno ai 5920 franchi e nello stesso decennio è quindi aumentato del 43%. In circa 10 anni, i costi delle prestazioni sanitarie legate a infermità congenite hanno subito un aumento di 1,5 volte più rapido di quello dei costi della salute. Tuttavia, dal 2006 l’evoluzione dei costi segue la stessa tendenza dell’aumento dei costi dell’assicurazione malattie.

Il Controllo federale delle finanze (CDF) ha ricercato le cause di questo aumento dei costi, le possibili spiegazioni e le eventuali differenze importanti da un’infermità all’altra e a seconda dei Cantoni. Il CDF ha esaminato sia le direttive elaborate dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) sulle condizioni di presa a carico, l’attuazione e il trattamento degli incarti da parte degli uffici cantonali dell’AI. Ha inoltre verificato se l’UFAS è in grado di esercitare un pilotaggio efficace degli incarti e di svolgere adeguatamente il proprio ruolo di autorità di sorveglianza. Oltre che su un’analisi degli archivi dell’UFAS, la valutazione si basa su un’analisi statistica, su un’inchiesta svolta tra gli uffici AI e su approfonditi colloqui.

Tra misura reintegrativa e  alternativa all’assicurazione malattie: carattere ibrido dei provvedimenti

I provvedimenti sanitari rientrano sin dall’inizio tra le prestazioni previste nel quadro della legge federale del 19 giugno 1959 sull’assicurazione per l’invalidità (LAI). Mentre l’articolo 12 disciplina i provvedimenti direttamente destinati all’integrazione nella vita professionale, l’articolo 13 riguarda in modo specifico le infermità congenite che compromettono in misura importante la futura capacità di guadagno. L’elenco delle infermità congenite è stabilito dal Consiglio federale. Se l’articolo 13 è rimasto praticamente immutato sin dall’entrata in vigore della legge, la quinta revisione dell’AI ha stabilito che l’articolo 12 fosse applicabile agli assicurati sino all’età di 20 anni compiuti. Le disposizioni della legge sull’assicurazione per l’invalidità sono state formulate in un tempo in cui non esisteva ancora l’assicurazione malattie obbligatoria. La legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) disciplina la ripartizione delle competenze tra le varie assicurazioni sociali e stabilisce che l’AI ha il primato sull’assicurazione contro le malattie. Gli incarti respinti dall’AI sono generalmente presi a carico dall’assicurazione malattie. Nella prassi, gli organi incaricati dell’attuazione hanno concezioni divergenti sulle disposizioni in questione dell’AI; per taluni i provvedimenti sanitari sono una semplice alternativa all’assicurazione malattie, mentre secondo altri essi perseguono anche un obiettivo di reintegrazione o di integrazione sociale, legato ad altre prestazioni individuali concesse dall’AI. Il problema principale consiste nel definire le prestazioni a carico dell’AI secondo la logica d’integrazione introdotta con la quinta revisione dell’AI.

Elenco delle infermità congenite obsoleto e poco coerente

Quantunque possa essere formalmente aggiornato di anno in anno, l’elenco delle infermità congenite ha subito l’ultima grande revisione nel 1985. Pertanto, non è più necessariamente conforme ai criteri e agli standard della medicina odierna. In realtà, le modifiche introdotte dopo l’ultima revisione del 1985 sono state invero esigue. Inoltre, l’elenco è un artificio della medicina delle assicurazioni e non corrisponde alla classificazione internazionale delle malattie. Per fare un esempio, non è facile capire per quale motivo i prematuri sono presi a carico dall’AI, né per quale motivo l’unico criterio determinante sia il peso del neonato. La distinzione tra infermità congenite e infermità acquisite non è sempre ovvia. La vigente circolare sui provvedimenti sanitari d'integrazione dell'assicurazione invalidità (CPSI) precisa i trattamenti o stabilisce limiti. Ma essendo stata sviluppata progressivamente nel corso del tempo, può presentare incoerenze, ad esempio quando introduce precisazioni sulla durata di un trattamento per determinate infermità, mentre per altre prevede pochissime delimitazioni. Secondo le disposizioni in vigore, le infermità di poca importanza possono essere escluse dall’elenco e i provvedimenti devono essere semplici e adeguati. Nella prassi si tratta di nozioni di difficile definizione. 

Commissione accantonata e modifiche introdotte ad hoc

Fino al 2005 era attiva una commissione federale specializzata nelle questioni di reintegrazione incaricata di sottoporre all’UFAS proposte per l’adeguamento dell’elenco delle infermità o della circolare sui provvedimenti sanitari. Questa commissione è esistita sotto varie forme ma la sua attività è stata sospesa con il pretesto che l’attuazione della quinta revisione dell’AI assorbiva tutte le risorse dell’UFAS, e che i membri della commissione si preoccupavano soprattutto di difendere gli interessi del proprio ramo della medicina. In seguito l’UFAS ha preferito risolvere le questioni specifiche – che sorgevano spesso in seguito a pressioni o rivendicazioni esterne – creando gruppi di lavoro ad hoc. In realtà, per disporre di una direttiva che definisse i criteri di presa a carico della sindrome psico-organica, i quali erano oggetto di discussioni sin dal 1974, si è dovuto attendere fino al 2011, il principale aumento di casi essendosi prodotto negli anni Novanta. I criteri applicabili all’autismo sono stati modificati nel 2010 su richiesta di un’associazione specializzata e hanno comportato un’estensione della presa a carico dello spettro dei disturbi di tipo autistico. Stando a quanto indicato dall’UFAS, la modifica corrispondeva già alla prassi e non avrebbe comportato un aumento dei costi ma queste indicazioni si sono poi rivelate inesatte. In pratica, tra gli attori interessati molti sostengono, anche in seno alla stessa Confederazione, che il processo di adeguamento dell’elenco delle infermità e della circolare sia divenuto poco trasparente. 

Trattamento dei casi: incarti semplici a detta dell’AI ma tutto dipende dalla loro complessità

Gli uffici AI esaminano le domande per decidere se i criteri sono adempiuti e successivamente seguono gli incarti per i quali vengono concesse prestazioni ed effettuano un primo controllo delle fatture per poi trasmetterle alla Centrale di compensazione per il pagamento. Benché gli uffici AI ritengano che gli incarti concernenti provvedimenti sanitari siano più semplici da trattare, in particolare rispetto agli incarti concernenti le rendite, in realtà questo dipende dalla complessità del caso. Le decisioni relative a taluni incarti possono assorbire molte risorse. Questa situazione si avvera segnatamente nel caso delle malattie psichiche, tanto per i provvedimenti di reintegrazione quanto per i casi di infermità congenita, e anche per le infermità motorie cerebrali. Si tratta di casi impegnativi nei quali spesso esiste un margine di interpretazione ed è necessario acquisire informazioni complementari. Gli uffici AI si trovano spesso in difficoltà nel distinguere i costi a carico dell’AI dai costi a carico dell’assicurazione malattie, nel controllare le fatture, e in particolare quelle degli ospedali che hanno introdotto il sistema dei forfait per caso, o nell’accordare provvedimenti psicoterapeutici, apparecchi per la cura o provvedimenti applicati da personale paramedico. 

Divario tra gli uffici AI, sia nella prassi sia nel livello di conoscenze

Gli uffici AI, organi incaricati dell’esecuzione della legislazione federale, hanno facoltà di definire liberamente la propria organizzazione, ad esempio istituendo un servizio specializzato per i minorenni. Per la gestione degli incarti riguardanti persone minorenni dispongono di 130 posti in equivalenti a tempo pieno. Per quanto concerne le conoscenze nel campo dei provvedimenti sanitari, il livello varia molto da un ufficio AI all’altro, senza essere necessariamente proporzionale alle dimensioni del singolo ufficio. Taluni uffici hanno sviluppato un sistema d’informazione che consente loro di disporre di una visione d’insieme, mentre altri faticano a indicare le risorse che investono in questo tipo di incarti, il numero di prime domande presentate o di incarti respinti. Le modifiche introdotte nel 2011 hanno ridotto il ruolo ele possibilità di intervento dell’UFAS nei confronti dei servizi medici regionali (SMR). Gli uffici AI sono liberi di decidere se sottoporre o no gli incarti che devono essere esaminati dal SMR. In pratica, si riscontrano importanti differenze riguardo agli incarti che devono, per obbligo o raccomandazione, essere trasmessi al SMR. A dipendenza dell’ufficio AI, il controllo delle fatture è più o meno approfondito, al pari del ricorso a un medico del SMR in caso di dubbi su prestazioni. I SMR dipendono dalla presenza di un pediatra o di uno specialista che possa pronunciarsi sull’incarto o sulla fondatezza delle prestazioni con maggior facilità. In realtà è impossibile trovare specialisti di ogni infermità in tutti gli SMR.

UFAS: sistema di pilotaggio insufficiente e sorveglianza limitata

Dal 2005 l’UFAS ha elaborato un nuovo modello per il pilotaggio e per la sorveglianza, ma il nuovo modello non considera a pieno titolo i provvedimenti sanitari, i quali sono considerati un dossier secondario rispetto alle rendite e all’attuazione della quinta revisione. Le convenzioni sulle prestazioni stipulate con gli uffici AI non contemplano, per la valutazione dell’attività di questi ultimi nel campo dei provvedimenti sanitari, né obiettivi né indicatori specifici. L’UFAS dispone di statistiche dettagliate sui provvedimenti sanitari, le quali però, pur essendo da tempo accessibili, sono utilizzate soltanto in misura esigua. Queste statistiche offrono interessanti possibilità di analisi sia a livello di differenze tra i Cantoni sia per un confronto tra prestazioni fatturate. Esse sono tuttavia discusse solo raramente con i partner dell’UFAS interessati dai provvedimenti sanitari. In effetti, il sistema di informazione dell’UFAS è debole, in quanto l’Ufficio federale non sfrutta sufficientemente i dati a disposizione per identificare i rischi e se del caso intraprendere le opportune rettifiche.

Alcune malattie generano costi elevati

Sull’insieme delle infermità congenite, il 60% dei costi è attribuibile a una quindicina di malattie. Tre infermità, ossia le paralisi cerebrali, i parti prematuri e la sindrome psico-organica generano da sole costi per pressappoco 60 milioni di franchi. Se si escludono le patologie dentarie e la neonatologia, le malattie croniche generano logicamente uscite più elevate, poiché accade che i pazienti debbano essere seguiti per diversi anni. L’aumento del numero di beneficiari supera ampiamente la media registrata per l’autismo e i disturbi della crescita. Quanto al costo medio annuo per beneficiario, la cifra più elevata si registra per i prematuri (circa 35’000 franchi) e la cura della mucoviscidosi (circa 32’000 franchi). L’aumento di questo costo è superiore alla media per i pazienti colpiti da paralisi cerebrale e i prematuri. Per quanto riguarda l’epilessia, la sindrome psico-organica, l’autismo e la paralisi cerebrale, l’AI accorda altre prestazioni, tra cui mezzi ausiliari, assegni per grandi invalidi o formazioni professionali iniziali. Con riferimento agli importi fatturati, le prestazioni stazionarie rappresentano il 40% dei costi pur riguardando soltanto il 10% dei beneficiari, alcuni dei quali costituiti da casi complessi. Seguono le prestazioni ambulatorie, che rappresentano soltanto il 10% degli importi fatturati, e poi le cure dentarie. In generale, il CDF ha avuto modo di constatare che l’aumento dei costi è dovuto principalmente all’evoluzione del costo per caso. Questo è dovuto all’aumento del volume delle prestazioni legato allo sviluppo tecnico della medicina.

Differenze tra Cantoni di difficile spiegazione

Il CDF ha messo a confronto l’evoluzione Cantone per Cantone. I risultati di tale confronto evidenziano che le differenze esistenti tendono a seguire l’evoluzione che si osserva nel campo della salute (tasso di ospedalizzazione, livello dei premi delle casse malati). Tuttavia, se si esaminano le malattie separatamente, si possono riscontrare differenze significative da un Cantone all’altro. Il CDF ha constatato che queste differenze tendono ad acuirsi quando i criteri applicati alle infermità e alle misure concedono un ampio margine di interpretazione (malattie psichiche); in queste circostanze il costo per caso può triplicare da un Cantone all’altro. Lo sviluppo dell’offerta di servizi sanitari assume pure un’importanza e questo riguarda la prossimità di centri urbani e dei poli della medicina di punta.

Ampio margine di manovra dei fornitori di prestazioni

I provvedimenti sanitari dell’AI costituiscono un ambito complesso, poiché toccano tutta una serie di malattie di genere molto diverso. Malattie psichiche, paralisi cerebrali, malformazioni facciali e dentarie, neonatologia, disturbi della crescita non sollevano gli stessi problemi. È vero che l’offerta sanitaria, i progressi della ricerca, la migliorata conoscenza delle malattie, i progressi a livello diagnostico e la scoperta di nuove terapie migliorano la presa a carico dei pazienti, la loro qualità e indiscutibilmente hanno un effetto sui costi. In questo senso, i progressi compiuti ad esempio nella presa a carico di bambini affetti da cardiopatia congenita o da mucoviscidosi sono impressionanti. Esistono tuttavia anche altri fattori di costo più specifici, quali la difficoltà di definire criteri chiari e obiettivi o di stabilire la durata, l’intensità e la frequenza delle cure o della somministrazione di prodotti terapeutici. Tenersi aggiornati sugli ultimi sviluppi in campi tanto vari della medicina è un’impresa impossibile. Dato che il livello di conoscenze dell’UFAS e degli uffici AI è spesso basso, frammentario o concentrato su un ristretto gruppo di operatori, i fornitori di prestazioni e le società di medicina godono di un ampio margine di manovra nel definire gli standard diagnostici e terapeutici. Nella maggior parte dei casi l’AI rimane ai margini del dibattito, per non dire totalmente al di fuori. 

Potenzialità di miglioramento e raccomandazioni

A seguito della debolezza dell’attività di pilotaggio esercitata dall’UFAS esistono importanti differenze tra i Cantoni mentre ai fornitori di prestazioni è lasciata una grande libertà. Il dibattito sul trasferimento dei provvedimenti sanitari dall’AI all’assicurazione contro le malattie, in atto da diversi anni, si riassume spesso in un trasferimento di oneri da un’assicurazione sociale all’altra. Ciononostante non sono state effettuate riflessioni di fondo né sul controllo dei costi né sulla gestione di questo dossier da parte dell’AI. Fintanto che la Svizzera intende mantenere un sistema di assicurazioni sociali segmentato, conviene perlomeno preoccuparsi della sua ottimizzazione. Alla luce dei risultati della presente valutazione, il CDF ritiene necessaria una serie di miglioramenti. Il CDF rivolge all’UFAS sei raccomandazioni. Due di esse, di portata strategica, riguardano il futuro dei provvedimenti sanitari nonché la revisione dell’elenco delle infermità congenite e della circolare sui provvedimenti sanitari. Questo aspetto è tanto più importante se si considera che l’UFAS ammette di non disporre né delle risorse né degli strumenti di pilotaggio necessari per seguire il dossier, in particolare gli sviluppi della medicina. Due raccomandazioni riguardanti il pilotaggio e la sorveglianza consigliano di definire obiettivi e indicatori specifici nell’ambito delle convenzioni con gli uffici AI, di sfruttare meglio i dati disponibili e di identificare i rischi in funzione delle malattie, dei Cantoni e dei fornitori di prestazioni. Le due ultime raccomandazioni interessano i compiti d’esecuzione e prevedono la creazione di centri di competenza specializzati per ramo della medicina e un esame rigoroso dei casi complessi e di quelli costosi.

L’UFAS è d’accordo con le raccomandazioni e s’impegna ad attuarle entro 3 a 5 anni. Precisa che, in una prima fase, un concetto deve essere sviluppato entro la fine dell’anno 2014, che includa eventuali modificazioni legislative.

Publikationssprachen (Deutsch)

Französisch und Deutsch (Zusammenfassungen in Italienisch und in Englisch)

Publikationssprachen (Französisch)

Französisch und Deutsch (Zusammenfassungen in Italienisch und in Englisch)

Publikationen / Ergebnisse (Deutsch)

www.efk.admin.ch

Publikationen / Ergebnisse (Französisch)

www.efk.admin.ch