Seit dem Jahr 2012 wird im Schweizer Risikoausgleich in der Krankenversicherung neben den Indikatoren Alter und Geschlecht der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim berücksichtigt, um festzustellen, ob ein Versicherter ein erhöhtes Krankheitsrisiko aufweist. Die Risikoausgleichsformel soll voraussichtlich ab 2019 durch den Einbezug von pharmazeutischen Kostengruppen (PCG) weiter verfeinert werden.
McKinsey & Company haben vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) den Auftrag erhalten, in einer Machbarkeitsstudie zu prüfen, ob der Schweizer Risikoausgleich durch den Einbezug von Daten aus dem stationären Bereich weiter verfeinert werden könnte. Dabei sollte insbesondere analysiert werden, ob die im akutstationären Bereich für die Leistungsabrechnung verwendeten „Diagnosis Related Groups“ (DRG; deutsch: diagnosebezogene Fallgruppen) dazu dienen könnten, Versicherte mit erhöhtem Krankheitsrisiko zu identifizieren und so die Prognosegenauigkeit der Risikoausgleichsformel zu erhöhen. Neben der Überprüfung der rein technischen Machbarkeit sollte auch der Datenverfügbarkeit bei den Versicherern Rechnung getragen werden.
Die nun vorliegende Studie kommt zum Schluss, dass eine Verfeinerung des Risikoausgleichs mit DRG machbar ist und dass die dazu nötigen DRG-Daten bei den Versicherern heute vollständig vorliegen. Die Studienautoren haben auch bereits erste Risikoausgleichsmodelle entwickelt, die DRG berücksichtigen und diese auf Daten der Krankenversicherer angewandt. Im Vordergrund steht dabei ein Modell mit 80 Schweizer Morbiditätsgruppen (SMG), die sowohl durch PCG als auch durch DRG gebildet werden. Die Berechnungsergebnisse zeigen, dass eine Verfeinerung des Risikoausgleichs mit DRG sinnvoll ist.
Das von den Studienautoren entwickelte Modell mit 79 SMG dient dem BAG als Ausgangspunkt zu vertieften Analysen. Das BAG erachtet es als wichtig, das Zusammenspiel der neu entwickelten Indikatoren mit den bestehenden noch besser zu verstehen. Ein künftiges Modell müsste beispielsweise der Altersabhängigkeit der Kostenfolgen, die auf eine DRG zurückzuführen sind, noch besser Rechnung tragen. Zudem müssen für die Bereiche der stationären Pflege, für die keine DRG vorliegen, d.h. Pflegeheime, Psychiatrie und Rehabilitation, noch differenziertere Lösungen erarbeitet werden. Ziel dieser Arbeiten wird sein, die Erklärungskraft der Ausgleichformel insbesondere für Hochkostenfälle weiter zu verbessern. Die vorliegende Machbarkeitsstudie liefert die notwendige Grundlage, damit diese Arbeiten durchgeführt werden können.
