Kontrolle von DRG-Rechnungen durch die Krankenkassen

• Research unit: SFAO
• Project number: 13486

Key words (German)

SwissDRG, Analyse der aktuellen Situation, Qualität der Rechnungen, Datenübermittlung, Kontrollmöglichkeiten, Arbeitsteilung zwischen Kanton und Krankenkassen.

Short description (German)

Kontrolle von DRG-Spitalrechnungen durch die Krankenversicherungen
Bestandesanalyse bei der Umstellungsphase auf die neue Spitalfinanzierung

Das Wesentliche in Kürze

SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) ist das neue Tarifsystem für stationäre akutsomatische[1] Spitalleistungen. Die Abrechnung nach SwissDRG-Fallpauschalen erfolgt seit dem Jahr 2012. Ab dem Jahr 2014 müssen die Krankenversicherer für die Verarbeitung der medizinischen Rechnungsdaten über eine vom Eidgenössischer Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragten (EDÖB) zertifizierte Datenannahmestelle verfügen. Für eine umfassende Analyse der SwissDRG-Rechnungskontrollen bei den Krankenversicherungen ist es grundsätzlich ein zu früher Zeitpunkt, da noch keine fundierten Erfahrungsdaten vorliegen. Trotzdem hat sich die Eidgenössische Finanzkontrolle dafür entschieden, eine Analyse im Rahmen der laufenden Umstellungsphase vorzunehmen. Ziel ist es, die aktuelle Situation transparent aufzuzeigen sowie auf allfällige Probleme und kritische Punkte rechtzeitig hinzuweisen, damit mögliche Verbesserungen frühzeitig eingeleitet werden können.

Die Folgen und Auswirkungen der neuen Spitalfinanzierung werden durch das Bundesamt für Gesundheit im Rahmen der Evaluation KVG-Revision Spitalfinanzierung mittels wissenschaftlicher Studien in sechs Themenbereichen bis ins Jahr 2018 analysiert.

Das SwissDRG-Tarifsystem befindet sich immer noch in der Einführungsphase

Gestützt auf das Krankenversicherungsgesetz werden die stationären Spitalleistungen seit dem 1. Januar 2012 nach in der ganzen Schweiz einheitlichen Kriterien finanziert. Mit dem neuen SwissDRG Tarifsystem werden die Diagnosen und medizinische Prozeduren am Patienten erfasst, einer sogenannten Fallgruppe zugeteilt und pauschal vergütet. Jede Diagnose ist einem Schweregrad zugeordnet. Eine Blinddarmentfernung ohne Komplikationen hat beispielsweise einen sehr viel tieferen Schweregrad als eine Herzoperation. Die Spitalleistungen werden nach Behandlungsfall und nicht mehr nach Länge des Spitalaufenthaltes abgegolten. Insgesamt betragen die Kosten für die jährlich 1.3 Mio. stationären Spitalaufenthalte rund 12 Mrd. Franken, dies entspricht knapp der Hälfte der gesamten Spitalkosten in der Schweiz.

Mit dem neuen Tarifsystem sollen Leistungen und Preise von Spitalbehandlungen transparenter und über die ganze Schweiz vergleichbarer werden. Auf diese Weise sollen der Wettbewerb unter den Spitälern gefördert und letztlich die Kosten der Spitalbehandlungen insgesamt reduziert werden.

Neue Herausforderungen für Krankenversicherer bei der Prüfung von DRG-Rechnungen

Die neue Abgeltungsart der stationären Spitalleistungen ist mit neuen Herausforderungen für die Krankenversicherungen verbunden. So musste geregelt werden, welche Daten wie und in welcher Form den Krankenversicherungen für die Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Verfügung gestellt werden. Die Rechnungen beinhalten neu neben den administrativen Daten auch medizinische Angaben. Konkret bedeutet dies, dass die Krankenversicherung mit jeder DRG-Rechnung ein Datensatz mit den Diagnosen und medizinischen Prozeduren über die versicherten Personen erhalten (MCD=Minimal Clinical Dataset). Zur Wahrung des Datenschutzes sowie der Sicherstellung der Verhältnismässigkeit der Rechnungskontrolle mussten die Versicherer eine sogenannte Datenannahmestelle einrichten. Diese Stelle ist dem Versicherer vorgelagert und hat die automatisierte Identifizierung («Auslenkung») auffälliger DRG-Rechnungen zur Aufgabe. Konkret heisst dies, dass inhaltliche Prüfungen von DRG-Rechnungen spezielles medizinisches Fachwissen erfordern. Die Krankenversicherungen benötigen dafür Fachpersonen mit Codiererfahrung oder medizinischen Kenntnissen.

Im Durchschnitt hohe Codierqualität von DRG-Rechnungen und bis anhin wenig Rechnungskorrekturen

Da die Codierung eines Behandlungsfalles anhand der medizinischen Unterlagen die Basis für die Rechnungsstellung bildet, ist die Sicherstellung der Genauigkeit der Codierung zentral. Die Richtigkeit einer DRG-Rechnung wird in den Spitälern mit verschiedenen Massnahmen sichergestellt. Diese Aktivitäten sind die Codierung der DRG-Rechnungen von speziell dazu ausgebildeten medizinischen Fachkräften, interne Qualitätskontrollen, die organisatorische Trennung der medizinischen Behandlung, der Codierung und der DRG-Rechnungstellung. Zudem wird anhand einer Stichprobenauswahl die Qualität der Codierung in den Spitälern jährlich durch eine externe Revisionsstelle mittels einer Nachcodierung beurteilt.

Die Qualität der Codierung wird von den interviewten Akteuren (Versicherungen, Spitäler, Kantone) als gut bis sehr gut beurteilt. Auf der Basis von Rechnungskontrollen durch die Krankenversicherungen wurden bis anhin rund 0.5 Prozent der DRG-Rechnungen zu Gunsten oder zu Ungunsten des Spitals umcodiert bzw. korrigiert. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass es sich hierbei um erste Erfahrungswerte und Einschätzungen handelt, da das elektronische Kontrollsystem mit Datenannahmestellen bei den Krankenversicherungen noch nicht vollumfänglich umgesetzt ist. Eine vollständige Übersicht über die Ergebnisse der Codier-Revisionen oder über die SwissDRG-Rechnungskontrollen durch die Krankenkassen ist heute nicht verfügbar. Es ist somit zu früh, um zu beurteilen, inwieweit die tiefe Anzahl DRG-Korrekturen auf die gute Qualität der DRG-Rechnungen zurückzuführen ist oder ob die aktuellen Kontrollprozesse noch nicht optimiert sind.

Die Codier-Revisionen in den Spitälern und die Prüfungen bei den Krankenversicherungen sind komplementär

Die Codier-Revision in den Spitälern basiert auf Zufallsstichproben, d.h. einer verdachtsunabhängigen, nicht risiko-basierten Auswahl von DRG-Rechnungen und ermöglicht eine rein statistische und quantitative Betrachtung der allgemeinen Codierqualität. Sie kann die administrativen Einzelfallprüfungen sowie die ergänzenden, sich gezielt und risikobasiert auf auffällige Rechnungen konzentrierenden Kontrollen durch die Krankenversicherungen nicht ersetzen. Die Codier-Revisionen in den Spitälern sowie die Kontrollen bei den Krankenversicherungen sind als sich ergänzende Tätigkeiten zu betrachten

Aktuell wenig Erfahrungswerte bei Krankenversicherungen mit DRG-Rechnungsprüfungen

Total verarbeiten und kontrollieren die Krankenversicherer jährlich rund 90 Mio. Rechnungen. Die Anzahl DRG-Rechnungen ist bei jährlich rund 1.3 Mio. stationären Aufenthalten (1.5 % aller Rechnungen) relativ gering, die durchschnittlichen Rechnungsbeträge sind jedoch relativ hoch (im Durschnitt 4300 gegenüber 300 Franken). Die Krankenversicherungen führen bei allen SwissDRG-Rechnungen eine standardisierte «versicherungstechnische» Grundprüfung durch. Zudem besteht nun die Möglichkeit anhand des medizinischen Datensatzes eine «inhaltliche» Prüfung durchzuführen. Ziel ist es, mittels IT-basierten Systemen die Korrektheit der verrechneten Leistungen festzustellen, bei Auffälligkeiten zusätzliche Abklärungen vorzunehmen und gegebenenfalls weitere Unterlagen bei den Spitälern einzufordern.

Von der Möglichkeit der automatisierten Identifikation («Auslenkung») auffälliger DRG-Rechnungen wurde bis anhin noch wenig Gebrauch gemacht. Die Krankenversicherer verfügen daher nur über einige nicht-standardisierte und lückenhafte Erfahrungswerte aus inhaltlichen DRG-Rechnungs-prüfungen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass zu Beginn der Einführung im Jahr 2012 die rechtlichen und technischen Rahmenbedingungen für die elektronische Übermittlung der Rechnungsdaten noch nicht gegeben waren.

Nutzen und Effizienz der automatisierten Rechnungsprüfung noch nicht zu beurteilen

Die ersten Ergebnisse von Rechnungskontrollen deuten darauf hin, dass das Prüfverfahren auf der Basis von manuell identifizierten Rechnungen für nähere Abklärungen ineffizient ist. Eine effiziente inhaltliche Rechnungsprüfung ist nur möglich, wenn die Daten elektronisch zur Verfügung stehen, automatisiert und risikobasiert anhand spezifischer Kriterien für weitere Abklärungen selektioniert werden können. Mit der Einrichtung der Datenannahmestellen sind die Voraussetzungen dafür seit Anfang Jahr 2014 geschaffen. Bis auf drei kleine Krankenversicherungen verfügen im Herbst 2014 alle Versicherer über eine solche Stelle. Bevor der Nutzen und die Effizienz der automatisierten und ausgewählten Rechnungsprüfung durch die Krankenversicherungen beurteilt werden kann, braucht es einige Jahre an Erfahrungswerten. Die EFK hat Kenntnis von einer Vereinbarung zwischen Spital und Krankenversicherung, welche regelt, dass bei Nichtüberschreitung einer definierten Rückfragequote geringfügige Rabatte in Aussicht gestellt werden können. Inwieweit solche Regelungen zwischen Spitälern und Krankenversicherungen in der Schweiz angewandt werden, ist der EFK nicht bekannt.

Die Interessen der Spitäler als Leistungserbringer einerseits und der Krankenversicherungen andererseits sind nicht deckungsgleich. Es besteht ein gewisses Konkurrenzverhalten, u.a. bezüglich der auf dem Arbeitsmarkt nachgesuchten Codierfachkräfte. Um unnötigen administrativen Aufwand bei Kontrollen, Abklärungen und Rückfragen auf beiden Seiten zu vermeiden, gilt es mittels einer gegenseitigen und transparenten Kommunikation ein besseres Vertrauensverhältnis aufzubauen. Zudem stellt sich die Frage, ob für eine effiziente Abwicklung bei Codierunstimmigkeiten zwischen Spitälern und Krankenversicherungen eine unabhängige Schlichtungsinstanz von Nutzen sein könnte.

Keine unverhältnismässigen Doppelspurigkeiten zwischen den Kontrollaktivitäten der Krankenversicherungen und Kantone

Bei der neuen Spitalfinanzierung beteiligen sich die Kantone an den stationär Spitalleistungen in allen öffentlichen und privaten Spitälern gemäss Spitalliste spätestens ab dem Jahr 2017 mit einem Anteil von 55 % an den Kosten. Die Kantone erhalten somit von den Spitälern ihre anteilsmässigen Rechnungen, wenn auch meist in aggregierter Form pro Spital und ohne medizinischen Datensatz.

Die Arbeitsteilung bei der SwissDRG-Rechnungsabwicklung zwischen Kantonen und Krankenversicherungen wurde im Grundsatz so geregelt, dass die Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung von den Krankenversicherern durchgeführt wird und die Kantone auf den parallelen Aufbau einer analogen Prüfstruktur verzichten. Im Gegensatz zu den Krankenversicherungen haben die Kantone keinen Zugang zum medizinischen Datensatz. Die Kantone sind wichtigster Kostenträger der Spitalleistungen, es ist darum nachvollziehbar, dass die Kantone ihre Abrechnungen wenigstens nach administrativen Kriterien kontrollieren wollen (u. a. Wohnort des Patienten, inner- oder ausserkantonale Spitalaufenthalte, Kostengutsprachen usw.). Der Gesetzgeber hat ein duales Finanzierungssystem für stationäre Spitalaufenthalte vorgesehen, es ist darum verständlich, dass Versicherungen und Kantone ihre finanziellen Interessen schützen. Die EFK hat bei der Einführung von DRG keine unverhältnismässigen Doppelspurigkeiten mit den Kontrollaktivitäten der Krankenversicherungen festgestellt.

Gemäss Preisüberwacher zu hoch vereinbarte Basispreise zwischen den Tarifpartnern

Die Tarifpartner (Spitäler und Versicherer) legen die Höhe des sogenannten Basispreises pro Spital fest. Wenn keine Einigung zu Stande kommt, legt der Kanton den Basispreis fest. Für die ersten beiden DRG-Jahre 2012 und 2013 sind die Verhandlungen zwischen den Vertragspartnern in vielen Fällen gescheitert und aus Sicht des Preisüberwachers haben die Kantone zum Teil zu hohe Basispreise festgelegt. Vor dem Bundesverwaltungsgericht sind diesbezüglich zahlreiche Beschwerden hängig. Die DRG-Rechnungen der Spitäler basieren somit häufig auf «provisorisch» festgelegten Basispreisen. Seit dem Frühjahr 2014 liegt ein erstes Urteil zur Beschwerde der Krankenversicherer gegen den Tarif für stationäre Behandlungen am Luzerner Kantonsspital vor. Im Urteil wurde weder der vom Luzerner Regierungsrat festgesetzte Tarif (Basispreise 10 325 Franken) bestätigt, noch ist das Gericht dem Antrag der 46 Krankenversicherer (Basispreis 8951 Franken) gefolgt. Die Basispreise für das Kantonsspital Luzern müssen nun neu ausgehandelt werden. Für das Rechnungsjahr 2014 ist festzustellen, dass sich die Tarifpartner vermehrt einigen konnten und im Vergleich zu den Vorjahren tendenziell tiefere Basispreise vereinbart wurden.

Anpassungen der Basispreise sind im Vergleich zu den bisherigen Korrekturen von DRG-Rechnungen finanziell von wesentlich grösserer Relevanz. Hochgerechnet auf die jährlich rund
1.3 Mio. stationären Spitalaufenthalte macht z.B. eine Änderung der Basispreise um 100 Franken bereits 130 Mio. Franken aus.

Die Empfehlungen zuhanden des Bundesamtes für Gesundheit

Die Empfehlungen der EFK betreffen erste Optimierungsmassnahmen im Rahmen der laufenden Umsetzung der SwissDRG-Rechnungsabwicklung:

• Die Benennung einer Schlichtungsinstanz, welche bei Unstimmigkeiten eines SwissDRG-Falles eine abschliessende Beurteilung vornimmt.

   

• Die Bezeichnung einer bestehenden Stelle, welche die vollständige und ordnungsgemässe Durchführung, Auswertung und Veröffentlichung der Codier-Revisionen sicherstellt.

   

• Die Sicherstellung, dass die Spitäler bei vorgenommenen Rechnungskorrekturen gegenüber Kanton und Krankenversicherung Bericht erstatten.

Klärung und Konkretisierung der WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) und Verfahren für die Messung und Beurteilung der stationären Spitalleistungen.

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[1]    Unter «Akutsomatik» werden stationäre Behandlungen akuter Krankheiten oder Unfälle verstanden. Unter Akutsomatik fallen keine psychischen Krankheiten und Massnahmen der medizinischen Rehabilitation.

Short description (English)

Verification of DRG hospital invoices by health insurers

Appraisal of the changeover period prior to the new hospital financing

Key facts

SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) is the new tariff system for in-patient acute somatic[1] hospital services. Invoicing in accordance with the SwissDRG flat-rate payment system has been used since 2012. From 2014, health insurers must have a data collection point certified by the Federal Data Protection and Information Commissioner (FDPIC) for processing medical bill information. It is basically too soon for an extensive analysis of SwissDRG invoice verification by the health insurers since no solid experience data is available. In spite of this, the Swiss Federal Audit Office (SFAO) has taken the decision to conduct an analysis within the current changeover period. The aim is to give a transparent picture of the current situation and point to any problems or critical areas so that possible improvements can be made at an early stage.

The consequences and impact of the new hospital financing are being analysed by the Federal Office of Public Health (FOPH) within the scope of the evaluation of the Health Insurance Act revision of hospital financing by means of scientific studies in six topic areas up to 2018.

The SwissDRG tariff system is still in the introductory phase

Based on the Health Insurance Act, in-patient hospital services have been financed since 1 January 2012 according to uniform criteria throughout Switzerland. The diagnoses and medical procedures carried out on the patient are recorded with the new SwissDRG tariff system and are allocated to a so-called case group and are reimbursed at a flat rate. Each diagnosis is assigned a severity level. An appendectomy with no complications has a much lower severity level for example than a heart operation. Hospital services are no longer paid on the basis of the duration of the stay in hospital but on the basis of the treatment case. Overall the costs for the annual 1.3 million in-patient hospital stays are approximately CHF 12 billion, which is approximately half of the overall hospital costs in Switzerland.

The new tariff system is meant to improve transparency of services and prices of hospital treatments as well as the comparability throughout Switzerland. This should promote competition between hospitals and finally reduce the costs of hospital treatments overall.

New challenges for health insurers in the examination of DRG invoices

The new type of compensation for in-patient hospital services is connected with new challenges for health insurers, such as regulating which data how and in which form would have to be made available to them in view of the financial and performance audits. The invoices now also contain medical information in addition to administrative data. In concrete terms, this means that the health insurer receives a so-called minimum clinical dataset (MCD) with every DRG invoice, containing the diagnoses and medical procedures on the insured persons. To maintain data protection and ensure the proportionality of invoice verification, the insurers had to set up a data collection point. This collection point precedes the insurer and has the task of automatically identifying ("intercepting") any conspicuous DRG invoices. In concrete terms, this means that checking the content of DRG invoices requires special medical expertise. For this, the health insurers require specialists with coding experience or medical knowledge.

On average high coding quality of DRG invoices and so far only few invoice corrections

As the coding of a case of treatment based on the medical documents constitutes the basis for invoicing, ensuring the accuracy of the coding is vital. The correctness of a DRG invoice is ensured in the hospitals by means of various measures. These activities include the coding of the DRG invoices by specially trained medical staff, internal quality controls, organisational separation of medical treatment, coding and DRG invoicing. Moreover, the quality of the coding in the hospitals is assessed annually by means of a selection of random samples by external auditors using subsequent coding.

The quality of the coding is considered by the interviewed players (insurers, hospitals and cantons) to be good to very good. On the basis of the invoice verifications by the health insurers, up to now about 0.5% of the DRG invoices were either recoded or corrected, in favour of or to the disadvantage of the hospital. However, it should be noted that what we are dealing with here are initial empirical values and assessments as the electronic verification system with data collection points has not yet been fully implemented by the health insurers. A full overview of the results of the coding revisions or of the SwissDRG invoice verification by the health insurers is not available today. It is thus too early to judge to what extent the low number of DRG corrections is due to the good quality of the DRG invoices or whether the current verification processes have not yet been optimised.  

The coding revisions in the hospitals and the verifications by the health insurers are complementary

The coding revision in the hospitals is based on random sampling, i.e. a non-suspicion-based selection of DRG invoices and allows a purely statistical and quantitative observation of the general coding quality. It cannot replace the administrative individual case verifications or the supplementary, targeted and risk-based verifications concentrating on conspicuous invoices carried out by the health insurers. The coding revisions in the hospitals and the verifications by the health insurers should be seen as complementary activities.

Currently health insurers have little experience with DRG invoice verifications

In total the health insurers process and verify approximately 90 million invoices p.a. The number of DRG invoices at approximately 1.3 Mio. annual in-patient stays (1.5% of all invoices) is relatively small. However, the average invoice amounts are relatively high (average 4300 versus 300 CHF). The health insurers conduct a standardised "actuarial" basic verification of all SwissDRG invoices. Moreover, it is now possible to conduct verification of the content on the basis of the medical dataset. The aim is to use IT-based systems to determine the correctness of the services charged, to conduct additional investigations in the case of conspicuous findings and if need be, to request further documents from the hospitals.

Up to now, little use has been made of the possibility of automated identification ("interception") of conspicuous DRG invoices. The health insurers thus have only non-standardised and patchy experience of substantive DRG invoice verifications. This is because at the start of introduction in 2012, the legal and technical framework for electronic transmission of the invoice data was not yet in place.

Usefulness and effectiveness of automated invoice verification cannot yet be assessed

The initial results from invoice verifications indicate that the test procedure on the basis of manually identified invoices is inefficient for further clarification. Efficient, substantive invoice verification is only possible if the data is available electronically and can be selected for further clarification on an automated and risk-based basis using specific criteria. Since the start of 2014, the foundations for this have been laid with the setting up of the data collection points. With the exception of three small health insurers, all insurers had an office of this nature by autumn 2014. Before the usefulness and effectiveness of the automated and selected invoice verification can be assessed by the health insurers, several years of experience are needed. The SFAO has notice of a case where an agreement between a hospital and a health insurer has been signed according to which minor discounts are granted when a certain given request rate is not exceeded. The SFAO cannot estimate to what extent such agreements between hospitals and health insurers are being applied in Switzerland.

The interests of the hospitals as service providers on the one hand and the health insurers on the other are not the same. There is a certain amount of competition, e.g. concerning the coding specialists sought in the labour market. In order to avoid the unnecessary administrative burden in the case of verifications, clarifications and requests on both sides, an improvement in the trust relationship needs to be built up by means of mutual and transparent communication

Moreover, the question arises as to whether an independent arbitration body could be of use to efficiently settle inconsistencies relating to coding between the hospitals and the health insurers.

No disproportionate duplication between the verification activities of the health insurers and the cantons

In the case of the new hospital financing, the cantons will contribute to the in-patient services in all public and private hospitals in accordance with the list of hospitals at the latest from 2017 with a 55% share of the costs. The cantons will thereby receive their proportionate bills from the hospitals albeit mostly in aggregate form per hospital and without the medical dataset.

The division of labour between the cantons and health insurers in the SwissDRG invoicing process was in principle regulated so that financial audits and performance audits are conducted by the health insurers and the cantons relinquished the parallel development of a similar audit structure.  In contrast to the health insurers, the cantons have no access to the medical dataset. The cantons are the biggest purchaser of hospital services and it is therefore understandable that they want to at least verify their invoicing in accordance with administrative criteria (amongst other things, place of residence of the patient, intra-cantonal or extra-cantonal hospital treatment, guarantee of payment, etc.). The legislator has envisaged a dual financing system for in-patient hospital stays, it is thus understandable that insurances and cantons want to protect their financial interests. The SFAO has not detected any disproportionate duplication with the verification activities of the health insurers during the introduction of DRG. 

According to the price control authorities, basic prices agreed between tariff partners are too high

The tariff partners (hospitals and insurers) set the level of the so-called basic price for each hospital. If no agreement can be reached, the canton sets the basic price. For the first two years of DRG in 2012 and 2013, negotiations between the contracting parties failed in many cases and as far as the price control authorities are concerned, the cantons have in part set the basic prices too high. In this regard, numerous appeals are pending before the Federal Administrative Court. The DRG invoices of the hospitals are thus often based on "provisionally" set basic prices.  Since spring 2014, the first judgement on an appeal from health insurers against the tariff for in-patient treatment in the Lucerne Cantonal Hospital is available. In the judgement, neither the tariff set by the Cantonal Council of Lucerne (basic price CHF 10,325) was confirmed nor did the court follow the application of the 46 health insurers (basic price CHF 8,951). The basic price for the Lucerne Cantonal Hospital must now be renegotiated. For the 2014 fiscal year it has to be stated that the tariff partners have increasingly been able to come to an agreement and, in comparison to previous years, have tended to agree on lower basic prices. 

Adjustments to the basic prices are, in comparison to the corrections to the DRG invoices up to now, of considerably greater financial relevance. Projected on the annual 1.3 million in-patient hospital stays, e.g. a change of CHF 100 in the basic price already amounts to CHF 130 million. 

The recommendations to the Federal Office of Public Health (FOPH)

The SFAO recommendations concern initial optimisation measures within the scope of the current implementation of the Swiss DRG invoicing process:

• Designation of an arbitration body which in the event of disagreement in a SwissDRG case would make a conclusive assessment.

   

• Designation of an existing office which would ensure the complete and orderly implementation, evaluation and publication of coding revisions.

   

• In the event of corrections being made to invoices, ensuring that the hospitals will submit a report to the respective canton and health insurers.

   

• Clarification and specification of the criteria relating to effectiveness, functionality and efficiency and procedures for measuring and assessing in-patient hospital services.

 

 

 

Original text in German

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[1]  The term "acute care" is understood to mean in-patient care of acute illnesses or accidents. "Acute care" does not cover mental illness and measures to do with medical rehabilitative care.

Short description (French)

Contrôle des factures hospitalières DRG par les assurances-maladie
Etat des lieux lors du passage au nouveau financement hospitalier

L’essentiel en bref

Depuis 2012, les Swiss Diagnosis Related Groups (SwissDRG) forment le nouveau système tarifaire de rémunération des prestations hospitalières en soins somatiques aigus[1]. Le décompte sous forme de forfaits par cas a été introduit. Et depuis 2014, les assureurs-maladie doivent disposer pour le traitement des factures médicales d’un service de réception des données certifié par le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT).

Faute de données empiriques fiables, il est trop tôt pour procéder à une analyse complète des contrôles des factures SwissDRG effectués par les assureurs-maladies. Néanmoins, le Contrôle fédéral des finances (CDF) a décidé d’examiner la phase de changement en cours. Ceci, afin de présenter de façon transparente la situation actuelle et signaler à temps les éventuels problèmes ou points cruciaux, pour que les améliorations envisageables puissent intervenir de bonne heure.

D’ici à 2018, les conséquences et les effets du nouveau financement hospitalier seront analysés par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) dans le cadre de l’évaluation de la révision de la LAMal sur le financement hospitalier. Ils feront l’objet d’études scientifiques consacrées à six grands thèmes.

SwissDRG, un système tarifaire en phase d’introduction

En vertu de la loi fédérale sur l’assurance-maladie, les prestations hospitalières stationnaires sont financées depuis le 1^er janvier 2012 selon des critères uniformes pour toute la Suisse. Les diagnostics et procédures médicales sont établis pour chaque patient à l’aide du nouveau système tarifaire SwissDRG, puis classés dans un groupe de pathologie et indemnisés de manière forfaitaire. Chaque diagnostic se voit attribuer un degré de gravité. Par exemple, une opération de l’appendicite sans complication présente un degré de gravité bien moindre qu’une opération du cœur. Les prestations hospitalières sont rémunérées par cas de traitement et non plus en fonction de la durée de séjour. Globalement, le coût des 1,3 million de séjours hospitaliers stationnaires par an avoisine 12 milliards de francs, soit près de la moitié de tous les coûts hospitaliers en Suisse.

Le nouveau système tarifaire vise à rendre les prestations et prix des traitements hospitaliers plus transparents, ainsi qu’à faciliter les comparaisons dans toute la Suisse. Il s’agit d’encourager la concurrence entre hôpitaux et abaisser le coût des traitements hospitaliers.

Nouveaux défis pour les assureurs-maladie lors du contrôle des factures DRG

Le nouveau mode de rémunération des prestations hospitalières stationnaires comporte des défis inédits pour les assureurs-maladie. Il a fallu préciser quelles données doivent être fournies, comment et sous quelle forme, aux assureurs pour le contrôle des factures et de leur caractère économique. Ces factures incluent des données administratives et médicales. Concrètement, l’assureur-maladie reçoit pour chaque facture DRG un jeu de données liées au patient concernant ses diagnostics et ses procédures médicales (ou MCD, pour Minimal Clinical Dataset). Les assureurs ont donc dû établir un service de réception des données qui respecte la protection des données et la proportionnalité du contrôle des factures. Situé en amont, ce service est chargé du tri automatisé et de l’identification des factures suspectes. Ces contrôles exigent un savoir médical spécifique. Pour ce faire, les assureurs-maladie ont besoin de spécialistes au bénéfice d’une expérience du codage DRG, ou du moins de connaissances médicales préalables.

Qualité de codage élevée des factures DRG et rareté des corrections

L’exactitude du codage d’un cas de traitement à partir du dossier médical est primordiale, car ce codage fait foi au moment de la facturation. Plusieurs mesures ont adoptées par les hôpitaux pour garantir la qualité des factures DRG. Ce codage des factures DRG est ainsi confié à du personnel médical spécialement formé et des contrôles internes de la qualité sont prévus. De plus, une séparation organisationnelle est envisagée entre les traitements médicaux, le codage et la facturation DRG. Enfin, un organe de révision externe évalue chaque année la qualité du codage hospitalier, en sélectionnant des échantillons aléatoires et en procédant à un nouveau codage.

Interrogés par le CDF, assureurs, hôpitaux et cantons jugent la qualité du codage bonne, sinon excellente. Jusqu’ici, les contrôles des factures opérés par les assureurs-maladie ont abouti à recoder ou corriger 0,5 % des factures DRG en faveur ou au détriment de l’hôpital concerné. Cependant, il ne s’agit que de premières valeurs empiriques ou d’estimations. Le système de contrôle électronique basé sur les services de réception des données des assureurs n’est en effet pas encore pleinement opérationnel. A ce jour, il n’existe donc pas de vue d’ensemble des résultats des révisions du codage ou des contrôles des factures SwissDRG par les assureurs-maladie. Il est ainsi trop tôt pour dire dans quelle mesure cette rareté des corrections tient à la qualité des factures DRG ou si les processus actuels de contrôle laissent encore à désirer.

Complémentarité des révisions du codage DRG dans les hôpitaux et des contrôles des assureurs-maladie

La révision du codage dans les hôpitaux repose sur des échantillons aléatoires. Autrement dit, le choix de factures DRG n’est pas dicté par un soupçon concret ou des risques accrus. Elle permet un examen strictement statistique et quantitatif de la qualité générale du codage. La révision du codage ne remplace donc ni les vérifications administratives au cas par cas, ni les contrôles complémentaires des assureurs-maladie qui, eux, se concentrent de manière ciblée et en fonction des risques sur les factures suspectes. En ce sens, il y a complémentarité des révisions de codage internes aux hôpitaux avec les contrôles effectués par les assureurs.

Contrôle des factures DRG par les assurances-maladie: encore peu de valeurs empiriques

Les assureurs-maladie traitent et contrôlent au total 90 millions de factures par an. Basées sur 1,3 millions de séjours hospitaliers, les factures DRG représentent tout juste 1,5% de l’ensemble des factures traitées, mais leur montant moyen est plutôt élevé (moyenne 4 300 vers 300 Francs).Les assureurs-maladie soumettent toutes les factures SwissDRG à un examen de base «actuariel» standardisé. Ils peuvent aussi les contrôler «matériellement» à l’aide des données médicales. Le but est de constater à l’aide de systèmes informatisés l’exactitude des prestations facturées, d’affiner les vérifications en cas d’anomalies et, le cas échéant, d’exiger des hôpitaux qu’ils fournissent davantage de documents.

La possibilité d’identification automatisée (par sélection) des factures DRG suspectes n’a guère été utilisée jusqu’ici. Les assureurs ne disposent par conséquent que de quelques valeurs empiriques non standardisées et lacunaires provenant de contrôles matériels des factures DRG. Il faut dire qu’à l’introduction du nouveau système en 2012, le cadre juridique et les moyens techniques ne permettaient pas encore la transmission électronique des données des factures.

Trop tôt pour juger des avantages et de l’efficacité des contrôles automatisés des factures

Comme le suggèrent de premiers résultats, la procédure de contrôle basée sur l’identification manuelle des factures est peu efficace. Un contrôle matériel rationnel n’est possible que si les données sont disponibles sous forme électronique et si la sélection pour de plus amples vérifications peut se faire automatiquement et selon les risques, à l’aide de critères spécifiques. Depuis début 2014, les conditions s’y prêtent. A l’exception de trois petits assureurs-maladie, tous les autres assureurs disposent d’un tel service de réception des données depuis l’automne. Toutefois, il faudra disposer des valeurs empiriques sur plusieurs exercices avant de se prononcer sur les avantages et l’efficacité du contrôle automatisé et ciblé des factures par les assureurs.Le CDF a eu connaissance d’un accord entre un hôpital et une caisse-maladie qui donne lieu à des rabais peu importants en cas de non-dépassement d’un quota défini des demandes d’éclaircissement. Le CDF ne peut pas juger de l’étendue d’une telle pratique en Suisse.

Les intérêts des hôpitaux en tant que fournisseurs de prestations et ceux des assureurs-maladie ne coïncident pas. Ils sont en compétition, notamment pour l’embauche des spécialistes du codage convoités sur le marché. Grâce à une communication transparente entre ces acteurs, il importe d’améliorer le climat de confiance pour éviter les complications administratives inutiles lors des contrôles, vérifications ou demandes d’éclaircissements. On peut aussi s’interroger sur l’utilité de désigner une instance de conciliation indépendante, chargée de régler de manière rationnelle les désaccords entre les hôpitaux et les assureurs à propos du codage des factures DRG.

Activités de contrôle : pas de redondances flagrantes

Au plus tard en 2017, les cantons participeront à hauteur de 55 % aux prestations stationnaires fournies par tous les établissements publics ou privés de leur liste hospitalière. Ils recevront par conséquent des hôpitaux des factures au prorata – généralement sous forme agrégée par établissement et sans données médicales.

La répartition des activités de traitement des factures SwissDRG entre cantons et assureurs-maladie a été réglée comme suit: d’une part, les contrôles des factures et leur caractère économique incombent aux assureurs-maladie et d’autre part, les cantons renoncent à créer en parallèle une structure de contrôle analogue. Contrairement aux assureurs-maladie, les cantons n’ont pas accès aux données médicales. Mais comme ils financent plus de la moitié des coûts des prestations hospitalières, il est logique qu’ils veuillent contrôler leurs décomptes au moins selon des critères administratifs (par ex. lieu de domicile du patient, séjours hospitaliers dans le canton ou hors du canton de résidence, garanties de paiement, etc.). Comme le législateur a prévu un système de financement dual des séjours hospitaliers stationnaires, il est compréhensible que les assureurs comme les cantons veillent à leurs intérêts financiers. Le CDF n’a pas constaté, lors de l’introduction des DRG, de redondances flagrantes entre les activités de contrôle des assurances-maladie et celles des cantons.

Selon le Surveillant des prix, des prix de base excessifs fixés par les partenaires tarifaires

Les partenaires tarifaires (hôpitaux et assureurs) fixent le niveau du «prix de base par hôpital». Faute d’accord, c’est le canton qui a le dernier mot. Depuis l’introduction du système DRG en 2012, les négociations entre partenaires tarifaires ont régulièrement échoué. Selon le Surveillant des prix, les cantons ont parfois fixé des prix de base excessifs. Et de nombreux recours sont en attente au Tribunal administratif fédéral.

Concrètement, cela signifie que des factures DRG des hôpitaux reposent souvent sur des prix de base fixés «provisoirement». Depuis le printemps 2014, une première décision a été rendue sur le recours déposé par les assureurs-maladie contre le tarif pour les traitements stationnaires en vigueur à l’hôpital cantonal de Lucerne. Or, cet arrêt n’a pas confirmé le tarif fixé par le Conseil d’Etat lucernois, soit un prix de base de 10’325 francs. Les juges n’ont pas non plus suivi la proposition des 46 assureurs d’un prix de base de 8’951 francs. Conséquence, la nécessité de renégocier les prix de base de l’hôpital en question. Pour l’exercice 2014, on constate que les partenaires tarifaires ont mieux réussi à s’entendre et ont eu tendance à fixer des prix de base inférieurs aux années précédentes.

Les adaptations des prix de base ont un impact financier bien plus lourd que les corrections de factures DRG effectuées jusqu’ici. Par exemple, sur la base d’une extrapolation aux 1,3 million de séjours stationnaires annuels, une modification du prix de base de 100 francs représente déjà un montant de 130 millions de francs.

Recommandations adressées à l’Office fédéral de la santé publique

Les recommandations du CDF concernent de premières mesures d’optimisation, à mettre en place dans l’actuel chantier de mise en œuvre du traitement des factures SwissDRG:

• désigner une instance de conciliation, chargée de statuer de manière définitive sur les désaccords entre les hôpitaux et les assureurs dans les cas avec SwissDRG;

   

• désigner un service existant, qui garantisse que les révisions du codage soient opérées, évaluées et publiées de manière complète et appropriée;

   

• §veiller à ce qu’en cas de correction des factures, les hôpitaux fassent rapport au canton et à l’assurance-maladie;

   

• clarifier et concrétiser les critères EAE (efficacité, adéquation et économicité) et la procédure de mesure et d’évaluation des prestations médicales stationnaires.

 

 

Texte original en allemand

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[1]    Les «soins somatiques aigus» comprennent les traitements stationnaires de maladies aiguës ou d’accidents. Les maladies psychiques et les mesures médicales de réadaptation n’en font pas partie.

Short description (Italian)

Controllo delle fatture ospedaliere DRG da parte degli assicuratori malattie
Analisi della situazione nella fase di transizione al nuovo finanziamento ospedaliero

L’essenziale in breve

SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) è il nuovo sistema tariffario per la remunerazione delle prestazioni ospedaliere nell’ambito delle cure somatiche acute [1] . Il conteggio in base a importi forfettari per caso SwissDRG viene effettuato dal 2012. Dal 2014, per l’elaborazione delle indicazioni mediche fornite nelle fatture, gli assicuratori malattie devono disporre di un servizio di ricezione dei dati certificato dall’Incaricato federale della protezione dei dati e della trasparenza (IFPDT). Un’analisi completa dei controlli delle fatture SwissDRG eseguiti dagli assicuratori malattie è però prematura, in quanto non sono ancora disponibili dati empirici affidabili. Ciononostante il Controllo federale delle finanze (CDF) ha deciso di procedere a un’analisi nella fase di transizione in corso. Lo scopo è presentare in modo trasparente la situazione attuale e rilevare per tempo eventuali problemi e punti critici, affinché sia possibile avviare tempestivamente i possibili miglioramenti.

Le conseguenze e l’impatto del nuovo finanziamento ospedaliero verranno analizzati entro il 2018, mediante studi scientifici in sei aree tematiche, dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) nel quadro della valutazione della revisione della LAMAL concernente il finanziamento ospedaliero.

Sistema tariffario SwissDRG ancora nella fase introduttiva

In virtù della legge sull’assicurazione malattie, dal 1° gennaio 2012 le prestazioni ospedaliere sono finanziate secondo criteri uniformi per tutta la Svizzera. Con il nuovo sistema tariffario SwissDRG, le diagnosi e le procedure mediche vengono rilevate per ogni paziente, attribuite a un cosiddetto gruppo di casi e remunerate con un importo forfettario. A ogni diagnosi è assegnato un grado di gravità. Ad esempio, il grado di gravità di un’appendicectomia senza complicazioni è nettamente inferiore a quello di un intervento cardiaco. Le prestazioni ospedaliere sono remunerate in funzione non più della degenza ospedaliera bensì del genere di prestazione fornita. I costi per 1,3 milioni di degenze ospedaliere annue ammontano complessivamente a circa 12 miliardi di franchi, ovvero quasi la metà dei costi ospedalieri in Svizzera.

Il nuovo sistema tariffario mira a rendere più trasparenti le prestazioni e i prezzi dei trattamenti ospedalieri e a permettere i confronti in tutta la Svizzera. In tal modo, si intende promuovere la concorrenza tra gli ospedali e, in definitiva, ridurre i costi dei trattamenti ospedalieri.

Nuove sfide per gli assicuratori malattie nella verifica delle fatture DRG 

Le nuove modalità di remunerazione delle prestazioni ospedaliere comportano nuove sfide per gli assicuratori malattie. Bisognava pertanto definire quali dati e in quale forma questi dovevano essere messi a disposizione degli assicuratori malattie per la verifica delle fatture e dell’economicità della prestazione. Oltre alle indicazioni amministrative, le fatture contengono ora indicazioni mediche. Ciò significa che gli assicuratori malattie ricevono insieme alla fattura DRG una serie di dati con le diagnosi e le procedure mediche relative alla persona assicurata (MCD = Minimal Clinical Dataset). Ai fini del rispetto della protezione dei dati nonché della garanzia della proporzionalità del controllo delle fatture, gli assicuratori hanno dovuto istituire un cosiddetto servizio di ricezione dei dati. Questo servizio è a monte dell’assicuratore e ha il compito di smistare e identificare (mediante filtro) le fatture DRG sospette. La verifica materiale delle fatture DRG richiede una competenza medica specialistica. Gli assicuratori malattie hanno quindi bisogno di specialisti con esperienza nella codificazione o con conoscenze in campo medico.

In media qualità elevata di codificazione delle fatture DRG e finora poche fatture rettificate

Poiché la codificazione di un trattamento in base alla documentazione medica costituisce la base per la fatturazione, è fondamentale garantire l’esattezza di tale codificazione. Gli ospedali assicurano che le fatture DRG siano corrette attraverso l’adozione di diverse misure. Queste concernono la codificazione delle fatture DRG da parte di personale medico appositamente formato, i controlli interni della qualità, la separazione organizzativa dei trattamenti medici, la codificazione e la fatturazione DRG. Inoltre, un organo di revisione esterno valuta annualmente la qualità della codificazione negli ospedali selezionando un campione ed effettuando una nuova codificazione.

Gli attori interpellati (assicurazioni, ospedali, Cantoni) giudicano buona o molto buona la qualità della codificazione. Sulla base dei controlli delle fatture da parte degli assicuratori malattie è stato finora ricodificato e corretto circa lo 0,5 per cento delle fatture DRG a favore o a scapito dell’ospedale. Occorre tuttavia tenere presente che si tratta dei primi dati empirici e delle prime stime, in quanto il sistema di controllo elettronico basato sui servizi di ricezione dei dati degli assicuratori malattie non è ancora completamente operativo. Una panoramica completa dei risultati delle revisioni della codificazione o dei controlli delle fatture SwissDRG da parte delle casse malati non è ancora disponibile. È pertanto prematuro stabilire se il numero esiguo di fatture DRG rettificate sia da attribuire alla buona qualità delle stesse oppure al fatto che i processi di controllo non sono ancora ottimizzati.

Complementarità delle revisioni della codificazione negli ospedali e delle verifiche da parte degli assicuratori malattie

La revisione della codificazione negli ospedali è fondata sul campionamento casuale, vale a dire su una selezione di fatture DRG non motivata da sospetti concreti né da rischi particolari. Essa permette un esame meramente statistico e quantitativo della qualità di codificazione in generale. La revisione della codificazione non può sostituire le verifiche amministrative dei singoli casi né i controlli complementari degli assicuratori malattie che sono eseguiti in modo mirato e in funzione del rischio sulle fatture sospette. Le revisioni della codificazione negli ospedali nonché i controlli degli assicuratori malattie devono essere considerati attività complementari.

Finora pochi dati empirici sulle verifiche delle fatture DRG da parte degli assicuratori malattie

Gli assicuratori malattie elaborano e controllano in totale circa 90 milioni di fatture all’anno. Con circa 1,3 milioni di degenze ospedaliere annue (1,5 % di tutte le fatture) il numero delle fatture DRG è relativamente ridotto, ma il loro importo medio è relativamente elevato (media 4300 contro 300 franchi). Gli assicuratori malattie sottopongono tutte le fatture SwissDRG a una verifica di base «attuariale» standardizzata. Inoltre, possono ora verificare le fatture «dal punto di vista materiale» tramite la serie di dati medici. Lo scopo è stabilire, grazie a sistemi informatici, la correttezza delle prestazioni fatturate, procedere a chiarimenti supplementari in caso di anomalie ed eventualmente chiedere ulteriori documenti agli ospedali.

La possibilità di identificazione automatica (mediante filtro) delle fatture DRG sospette è stata finora poco utilizzata. Gli assicuratori malattie dispongono quindi di pochi valori empirici, non standardizzati e lacunosi, risultanti dalle verifiche materiali delle fatture DRG. Ciò va ricondotto al fatto che, al momento dell’introduzione del sistema nel 2012, le condizioni quadro giuridiche e tecniche per la trasmissione elettronica dei dati delle fatture non erano ancora state definite.

È prematuro valutare vantaggi ed efficienza delle verifiche automatiche delle fatture

I primi risultati forniti dai controlli delle fatture indicano che la procedura di controllo sulla base dell’identificazione manuale è inefficiente. Una verifica materiale efficiente delle fatture è possibile soltanto se i dati sono disponibili in forma elettronica e se la loro selezione per la richiesta di ulteriori chiarimenti può essere effettuata automaticamente e in funzione del rischio, secondo criteri specifici. Le condizioni in tal senso esistono dall’inizio del 2014 con l’istituzione dei servizi di ricezione dei dati. Dall’autunno del 2014, tutti gli assicuratori, ad eccezione di tre piccole assicurazioni malattie, dispongono di siffatti servizi. Occorreranno alcuni anni prima di poter disporre di dati empirici sufficienti per la valutazione dei vantaggi e dell’efficienza della verifica automatizzata delle fatture da parte degli assicuratori malattie. Il CDF ha conoscenza di una convenzione tra ospedale e assicurazione malattia che regola la possibilità d’uno sconto di poca importanza nel caso in cui il tasso di domande di chiarimento non sia stato superato. Purtroppo il CDF non può valutare in che misura questi regolamenti tra ospedali e assicurazioni malattia sono applicati in Svizzera.

Gli interessi degli ospedali quali fornitori di prestazioni, da un lato, e degli assicuratori malattie, dall’altro, non coincidono. Esiste una certa competizione, in particolare per quanto concerne la domanda di specialisti della codificazione sul mercato del lavoro. Al fine di evitare inutili oneri amministrativi per controlli, chiarimenti e informazioni da entrambe le parti, è opportuno instaurare un miglior rapporto di fiducia mediante una comunicazione reciproca e trasparente. Ci si chiede inoltre se per risolvere in maniera efficiente i disaccordi in materia di codificazione tra ospedali e assicuratori malattie non sarebbe utile designare un’autorità di conciliazione indipendente.  

Nessun doppione sproporzionato tra le attività di controllo degli assicuratori malattie e dei Cantoni

Nel nuovo finanziamento ospedaliero, al più tardi dal 2017, i Cantoni parteciperanno ai costi delle prestazioni stazionarie in tutti gli ospedali pubblici e privati, conformemente al rispettivo elenco, con una quota del 55 per cento. I Cantoni ricevono dagli ospedali le fatture proporzionalmente alla loro quota di partecipazione ai costi, anche se, per lo più, in forma aggregata per ogni ospedale e senza la serie di dati medici.

La suddivisione delle attività legate alla gestione delle fatture SwissDRG tra Cantoni e assicuratori malattie è stata in linea di principio regolamentata in modo che la verifica delle fatture e dell’economicità della prestazione spetti agli assicuratori malattie, mentre i Cantoni rinunciano a istituire parallelamente una struttura di controllo analoga. Diversamente dagli assicuratori malattie, i Cantoni non hanno accesso alla serie di dati medici. Poiché i Cantoni finanziano una parte importante delle prestazioni ospedaliere, è ovvio che essi vogliano controllare i conteggi almeno in base a criteri amministrativi (domicilio del paziente, degenze in ospedali del Cantone o fuori del Cantone, garanzia di assunzione dei costi ecc.). Il legislatore ha previsto un sistema di finanziamento duale per le degenze ospedaliere ed è pertanto comprensibile che assicuratori e Cantoni tutelino i loro interessi finanziari. In occasione dell’introduzione dei DRG, il CDF non ha constatato doppioni sproporzionati rispetto alle attività di controllo degli assicuratori malattie.

Prezzi di base concordati tra i partner tariffali giudicati troppo elevati dal Sorvegliante dei prezzi

I partner tariffali (ospedali e assicuratori) fissano l’ammontare del cosiddetto prezzo di base per ogni ospedale. Se non vi è intesa, è il Cantone a fissare il prezzo di base. Nei primi due anni del sistema DRG, ovvero nel 2012 e 2013, i negoziati tra i partner contraenti sono fallite in molti casi e, secondo il Sorvegliante dei prezzi, i Cantoni hanno talvolta stabilito prezzi di base troppo elevati. I ricorsi in tal senso pendenti dinanzi al Tribunale amministrativo federale sono numerosi. Di conseguenza le fatture DRG degli ospedali sono spesso basate su prezzi di base fissati a titolo «provvisorio». Alla primavera del 2014 risale una prima sentenza sul ricorso presentato dagli assicuratori malattie contro la tariffa applicata ai trattamenti stazionari dall’Ospedale cantonale di Lucerna. Nella sentenza non è stata confermata la tariffa stabilita dal Consiglio di Stato lucernese (prezzo di base: 10 325 fr.) e il tribunale non ha dato seguito alla richiesta di 46 assicuratori (prezzo di base: 8951 fr.). I prezzi di base per l’ospedale cantonale di Lucerna devono essere rinegoziati. Per l’esercizio 2014 si constata che i partner tariffali sono perlopiù riusciti a raggiungere un’intesa e che i prezzi di base concordati sono tendenzialmente più bassi rispetto a quelli degli anni precedenti.

Gli adeguamenti dei prezzi di base hanno una rilevanza finanziaria nettamente superiore a quella delle correzioni apportate finora alle fatture DRG. Se estesa all’1,3 milioni di degenze ospedaliere annue, una modifica dei prezzi di base di 100 franchi equivale già a 130 milioni di franchi. 

Raccomandazioni all’attenzione dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)

Le raccomandazioni del CDF concernono le prime misure di ottimizzazione nel quadro dell’attuazione in corso del trattamento delle fatture SwissDRG:

• designare un’autorità di conciliazione che emetta un giudizio definitivo sui disaccordi nei casi SwissDRG;

   

• designare un servizio esistente che garantisca la completa e regolare esecuzione, valutazione e pubblicazione delle revisioni della codificazione;

   

• garantire che in caso di correzione delle fatture gli ospedali presentino un pertinente rapporto al Cantone e all’assicuratore malattie;

   

• chiarire e concretizzare i criteri dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità, nonché la procedura per la valutazione delle prestazioni ospedaliere.

 

Testo originale in tedesco

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[1] Con «cure somatiche acute» si intendono i trattamenti stazionari di malattie acute o di infortuni. Non vi sono incluse le malattie psichiche e le misure di riabilitazione medica.

Publication language (German)

Deutsch (Zusammenfassungen auf französisch, italienisch und englisch)

Publications / Results (German)

www.efk.admin.ch