Obligatorische Krankenversicherung: Evaluation der Prämiengenehmigung und der Aufsicht über die Krankenversicherer

• Forschungsstelle: EFK
• Projektnummer: 9397

Kurzbeschreibung (Deutsch)

Auf Antrag der nationalrätlichen Geschäftsprüfungskommission via die Finanzdelegation der eidgenössischen Räte hat die Eidgenössische Finanzkontrolle (EFK) beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) die Aufsicht über die Durchführung der Krankenversicherung untersucht. Im Zentrum der Evaluation steht das Prämiengenehmigungsverfahren in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als ein Teil der Aufsicht über die Krankenversicherungen.

Aktuell sind 81 Schweizerische Krankenversicherer im Bereich der sozialen Krankenversicherung aktiv, wobei knapp die Hälfte der Bevölkerung in der Schweiz bei den drei grössten Ver­sicherungsgruppen (Gruppe Helsana, CSS Holding und Groupe Mutuel) versichert ist. Etwas mehr als ein Drittel der gesamten Gesundheitskosten in der Schweiz von rund 60 Mrd. Fran­ken wird über die Grundversicherung finanziert. Für das Jahr 2009 beliefen sich die Prämieneinnahmen auf 20.1 Mrd. Franken und die Kostenbeteiligung der Versicherten (Selbstbehalt und Franchisen) auf 3.4 Mrd. Franken.

Vielfältige Aufsichts- und Prämiengenehmigungstätigkeiten anhand umfangreicher Datengrundlagen

Bei der Überwachung der Durchführung der Krankenversicherung ist zwischen der generellen Aufsicht über die Krankenversicherung und dem Prämiengenehmigungsverfahren im Speziellen zu unterschieden. Die Tätigkeiten für diese Aufgaben sind umfangreich. Das BAG setzt dafür rund 20 Vollzeitarbeitskräfte ein. Die Aufsicht dient der Überprüfung und Gewährleistung der Einhaltung der Finanzierungsgrundsätze gemäss Krankenversicherungsgesetz sowie der Solvenz der Krankenversicherer. Mit der Prämiengenehmigung soll sichergestellt werden, dass die Prämien im Verhältnis zu den Kosten angemessen sind.

Die Versicherer dürfen die Mittel der sozialen Krankversicherung nur zu deren Zwecken verwenden. Die Einhaltung dieser Vorgabe wird durch das BAG kontrolliert, indem es einerseits regelmässig Kontrollen vor Ort bei den Versicherungen durchführt und andererseits die Bilanz- und Erfolgsrechnungen gezielt auf Kapitalverschiebungen analysiert. Zudem wird dieser Aspekt auch von den ordentlichen Revisionsstellen der Krankenversicherer geprüft. Die bisherige Praxis zeigte, dass bei der Betriebskostenallokation zwischen Zusatzversicherung und Grundversicherung eher die Grundversicherung bevorzugt wurde.

Die Aufsicht kann sich auf eine breite und qualitativ hochstehende Datengrundlage stützen, wie die Evolution der Prämien und der Kosten pro Versicherten und Kanton und die buchhalte­rischen Daten der Versicherungen. Die aktuellen Vorgaben erlauben den Krankenversicherern eine gewisse Flexibilität bei der Bewertung ihrer Aktivposten und somit bei der Schaffung von stillen Reserven. Diese Möglichkeit betrifft insbesondere die Bilanzierung sämtlicher Wertschriften, welche heute zum Anschaffungswert erfasst und bilanziert werden können

Prämiengenehmigungsprozess: eine einvernehmliche Lösung mit den Versicherern wird angestrebt

Der zweimonatige Prämiengenehmigungsprozess des BAG beinhaltet sowohl eine technische als auch eine materielle Prüfung der von den Krankenversicherern eingereichten Prämien für das folgende Jahr. Die Entscheide werden anhand von verschiedenen kassenspezifischen Kriterien unter Berücksichtigung von Benchmarks zum Durchschnitt der anderen Krankenversicherer getroffen. Der Genehmigungsprozess ist transparent und nachvollziehbar. Die Prämienanpassungen werden grundsätzlich in Absprache mit den Krankenversicherern vorgenommen. Verfügungen werden eher vermieden.

Die Kantone haben gemäss Krankenversicherungsgesetz die Möglichkeit, vor der Genehmigung der Prämien zu den für ihre Bevölkerung vorgesehenen Prämientarifen Stellung zu nehmen. Die von den Kantonen vorgebrachten Punkte sind dem BAG grundsätzlich bekannt und fliessen - soweit aus Sicht des BAG relevant - in den Prämiengenehmigungsentscheid ein. Für das Bundesamt steht hingegen die Solvabilität der Kasse als Ganzes und weniger die kantonale Betrachtung im Zentrum. Der direkte Einfluss der kantonalen Stellungnahme auf den Entscheid der Prämiengenehmigung ist somit als gering zu beurteilen.

Die Eingaben der Krankenversicherungen sind nur begrenzt plausibilisierbar

Die Beurteilung der Prämien stützt sich auf die Eingaben bzw. Budgets der Versicherer ab. Das Bundesamt schätzt, ob die Prognosen der einzelnen Versicherer für das kommende Jahr nachvollziehbar und plausibel sind. Trotz der Fülle an Daten und Auswertungen für alle Versicherer bleibt die Ungewissheit bestehen, ob sich die Veränderungen des Bestandes aber auch die Gesundheitskosten der einzelnen Versicherer so entwickeln wie prognostiziert. Ein Budget basiert stets auf Annahmen, z.B. bezüglich der Anzahl der Versicherten, Bestandes­verschiebungen innerhalb von Modellen, Kostensteigerungen pro Leistungsart, Kapitalerträgen, Abgaben oder Beiträgen Risikoausgleich usw.

Einzelne Versicherer haben für gewisse Kantone über mehrere Jahre zu tiefe oder zu hohe Kosten- und Prämienprognosen geliefert. Ein Grund dafür liegt sicher darin, dass die einzelnen Versicherer bei ihren Prognosen auch die Struktur ihrer Bestände zu berücksichtigen haben. So können die Kosten pro versicherte Person steigen, wenn viele Gesunde einen Ver­sicherer verlassen, ohne dass im Gesamtmarkt eine Kostensteigerung resultiert. Kommerzielle Überlegungen und noch weitere Gründe, welche die Prognosefehler erklären können, wurden von der EFK jedoch nicht näher untersucht.

Ebenfalls ist zu berücksichtigen, dass zwischen der Budgeteingabe per Ende Juli und den definitiv abgeschlossenen Betriebsrechnungen der Versicherer knapp zwei Jahre vergehen und sich die Realität häufig anders entwickelt als ursprünglich prognostiziert. Dies zeigten auch verschiedene von der EFK vorgenommene Analysen, welche ex-post die grosse Volatilität zwischen prognostizierten und effektiven Geschäftsverläufen der einzelnen Versicherungen verdeutlichten. Im Nachhinein betrachtet bedeutet dies, dass das Bundesamt vorübergehend Prämien bewilligt hat, die nicht kostendeckend waren. Die Folge davon war, dass die Krankenversicherer zum Teil Verluste (u. a. infolge Kapitalmarktentwicklung und Gesundheitskosten­wachstum) auswiesen und Reserven abbauten, was in den Folgejahren zu einem Nachholbedarf bei den Prämienerhöhungen führte. Der Kontrolle und Beurteilung der Prämien sind somit ganz klar Grenzen gesetzt.

Die Auswirkungen des Prämiengenehmigungsverfahrens auf die Höhe der Prämien und die Reserven sind insgesamt minimal

Die Auswirkungen der Interventionen des Bundesamts für Gesundheit im Rahmen des Prämiengenehmigungsverfahrens auf die Höhe der Prämien und auch auf die Reserven sind insgesamt minimal, je nach Kasse jedoch unterschiedlich. Die verschiedenen Analysen zeigen, dass das BAG und die Versicherer in den Jahren 2006 - 2008 im Rahmen der Prämienge­nehmigungsprozesse - zwischen Ersteingabe der Krankenversicherer und bewilligter Prämie - tendenziell die Prämien gesenkt haben. Die effektiven Prämienanpassungen fallen indes ge­ring aus. Das Bestreben des Bundesamtes nach einer kantonalen Reserveangleichung war insbesondere in den letzten beiden Jahren erkennbar. Die effektiven Auswirkungen auf die Reserven fielen jedoch gering aus oder entwickelten sich sogar entgegen den Prognosen.

Insgesamt betrachtet verlaufen die Leistungskosten- und Prämienentwicklungen seit Einführung des Krankenversicherungsgesetzes mehr oder weniger parallel, wobei auf Stufe Kanton gewisse Unterschiede auftreten können. Der Versicherer kann die Prämien nach aus­gewiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional abstufen sowie nach verschiedenen Kriterien (u. a. Alter, Franchise oder Wahl der Leistungserbringer) Prämienermässigungen gewähren. Die Prämienkalkulation basiert auf verschiedenen Merkmalen und ist pro Kasse und Kanton unterschiedlich ausgeprägt. Die vom Bundesamt genehmigten kantonal und regional unterschiedlichen Prämien sind anhand der vorhandenen Informationen (u. a. Budgets, Jahresrechnungen, Kostenprognosen) nachvollziehbar. Dennoch ist die Frage zu stellen, ob das BAG bei der Erkennung von systematischen Prognoseabweichungen - insbesondere zu hohe Gesundheitskostensteigerungen - bei gewissen Versicherern nicht hätte früher oder resoluter intervenieren können bzw. müssen.

Die Reservebestimmungen für die Krankenversicherer sind ein statischer Wert

Die Grundversicherung wird nach dem Ausgabenumlageverfahren finanziert und muss selbst tragend sein. Zur Gewährleistung der langfristigen Solvenz müssen die Versicherer ständig über eine Sicherheitsreserve verfügen. Die gesetzlichen Vorschriften sehen eine minimale – je nach Versichertenbestand abgestufte – Sicherheitsreserve in Prozent der geschuldeten Prämien für die Versicherung vor. Was die kalkulatorischen Reserven der Krankenversicherer pro Kanton betrifft, so gilt es festzuhalten, dass dazu die gesetzliche Grundlage fehlt. Die Krankenversicherer berücksichtigen bei der Prämienkalkulation einerseits die kantonal unterschiedliche Kostenentwicklung und andererseits die gesamtschweizerische Reservequote. Eine „Kantonalisierung“ der Reserven würde voraussichtlich dazu führen, dass die Versicherer je nach Anzahl Versicherter pro Kanton die Reservequoten unterschiedlich festlegen. In einem Kanton mit wenigen Versicherten würde die Reservequote höher festgelegt als in einem Kanton mit vielen Versicherten. Die heute in der Verordnung fixierten prozentualen Minimalreservesätze im Verhältnis zum Prämienvolumen der Krankenversicherer sind rein statische und keine auf Risiken basierenden versicherungsmathematischen Grössen.

Die Aufsicht über die Krankenversicherer ist vermehrt risikoorientiert auszurichten

Die heutige Aufsicht findet wenig risikoorientiert statt. Damit das BAG rechtzeitig intervenieren kann, z. B. wenn ein Versicherer bundesrechtliche Verpflichtungen nicht mehr erfüllen kann, müssen die Risiken rechtzeitig erkannt werden. Dabei könnte die Einführung eines Risikomanagements hilfreich sein. Das BAG hat zu Beginn des Jahres 2010 einen ersten Schritt in diese Richtung getätigt und ein sogenanntes Interventionskonzept eingeführt. Das Ziel dabei ist, die von finanziellen Schwierigkeiten betroffenen Krankenversicherungen frühzeitig zu erkennen und, falls notwendig, einzugreifen. Weiter ist zu überlegen, ob die Krankenversicherer mit höheren Risiken in einer gewissen Periodizität über ihren Geschäftsverlauf Bericht erstatten müssten. Damit könnte sichergestellt werden, dass bereits frühzeitig entsprechende Massnahmen vorgeschlagen und eingeleitet werden könnten.

Für die Aufsicht und die Prämiengenehmigung ist eine klare Strategie zu definieren

Die EFK empfiehlt dem BAG,

· die Ziele für die Aufsicht über Durchführung und Prämiengenehmigung bei der obligato­rischen Krankenpflegeversicherung klar zu definieren sowie eine klare und zu veröffentlichende Strategie zu formulieren;

· das aktuell umfangreiche Prämiengenehmigungsverfahren zu vereinfachen und die Prämiengenehmigung künftig anhand einiger klar definierter Indikatoren abzustützen;

· das Aufsichtskonzept für die soziale Krankenversicherung künftig vermehrt risikoorientiert auszurichten und dazu Minimalvorgaben für die Überwachung zu definieren;

· wie teilweise bereits praktiziert, Aufsichtsdaten zu veröffentlichen und mit Kommentaren, z. B. über ausserordentliche Entwicklungen, zu ergänzen.

Zudem unterstützt die EFK die Bestrebungen des BAG,

· die Pflichten, Aufgaben und Verantwortlichkeiten für die externen Revisionsstellen der Krankenversicherungen zu aktualisieren und die Abgrenzung zur Sektion Audit klar zu regeln;

· die Vorgaben für die Bilanzierungs- und Rechnungslegungsstandards inklusive Kontenrahmen für die Krankenversicherungen (Erhöhung der Transparenz, Vermeidung von stillen Reserven und Verbesserung der Vergleichbarkeit der Jahresabschlüsse) zu aktualisieren;

· die Beurteilung der Mindestreserven in Richtung eines risikobasierten Ansatzes unter Berücksichtigung verschiedener Aspekte (Rückstellungsquote, Liquidität usw.) zu überarbeiten.

Das BAG begrüsst die Empfehlungen der EFK und hält in seiner Stellungnahme fest, dass bereits erste Massnahmen eingeleitet worden sind. Es plant, die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung neu zu konzipieren und zu stärken. Dabei sollen u. a. Anforderungen im Bereich der Solvenz festgelegt werden. Ebenso sollen Kenngrössen definiert werden, nach denen die Prämiengenehmigung künftig zu erfolgen hat.

Kurzbeschreibung (Englisch)

As commissioned by the National Council Control Committee via the Finance Delegation, the Swiss Federal Audit Office (SFAO) examined how the Federal Office of Public Health (FOPH) supervises the provision of health insurance. The evaluation focused on the premium approval procedure for mandatory health insurance as a component of health insurer supervision.

At present, 81 Swiss health insurers operate in the area of social health insurance, whereby almost half of the Swiss population is insured with the three largest insurance groups (Helsana Group, CSS Holding and Groupe Mutuel). Just over a third of Switzerland's total healthcare costs of some CHF 60 billion are financed via the basic insurance. In 2009, premium income amounted to CHF 20.1 billion, and the cost contribution of those insured (annual franchise and deductible) amounted to CHF 3.4 billion.

Multifaceted supervisory and premium approval activities based on comprehensive data

When monitoring the provision of health insurance, a distinction has to be made between the general supervision of health insurance and the specifics of the premium approval procedure. The tasks for these missions are extensive. The FOPH employs around 20 FTEs (full-time equivalents) for this purpose. Supervision serves to check and ensure compliance with the financing principles in accordance with the Health Insurance Act, as well as health insurer solvency. The aim of premium approval is to ensure that the premiums are appropriate in relation to the costs.

Insurers may use social health insurance resources only for their given purpose. The FOPH checks compliance with this requirement by carrying out regular onsite checks at the insurers' premises and by analyses of balance sheets and profit and loss accounts targeting on the movement of capital. Moreover, this aspect is also examined by the health insurers' regular auditors. The previous procedure showed that basic insurance tended to be favoured when allocating operating costs between supplementary and basic insurance.

The supervision is backed up by extensive, high-quality data such as the trend of premiums and costs per insured person and per canton, as well as the insurers' accounting data. The current provisions allow health insurers a certain degree of flexibility for valuing their assets and thus for the creation of undisclosed reserves. This possibility particularly concerns the booking of all securities, which can currently be entered and carried at their acquisition value.

Premium approval process: an amicable solution is sought with the insurers

The FOPH's two-month premium approval process includes both a technical and material examination of the premiums submitted by health insurers for the following year. Decisions are made based on various insurer-specific criteria, taking into account benchmarks concerning the average for the other health insurers. The approval process is transparent and comprehensible. Premium adjustments are generally made in consultation with the health insurers. Decrees are avoided if possible.

In accordance with the Health Insurance Act, the cantons have the possibility of commenting on the premium levels planned for their inhabitants before the premiums are approved. The FOPH is generally aware of the points brought forward by the cantons, and insofar as it considers them relevant, they are factored into the premium approval decision. However, the FOPH focuses primarily on the insurers' solvency as a whole, and less so on cantonal considerations. Consequently, the direct impact of the cantons' position on the premium approval decision has to be seen as minor.

The plausibility of the health insurers' submissions can be assessed only to a limited extent

The premiums are assessed based on the insurers' submissions and/or budgets. The FOPH assesses whether the individual insurers' forecasts for the year ahead are comprehensible and plausible. Despite the multitude of data and assessments for all insurers, uncertainty remains as to whether the changes in the portfolio of policies or healthcare costs of individual insurers will develop as predicted. A budget is always based on assumptions, e.g. concerning the number of insured persons, portfolio movements within models, cost increases per benefit type, investment income, duty or risk compensation contributions, etc.

Individual insurers have delivered excessively high or low cost and premium forecasts for certain cantons for several years. Certainly, one reason lies in the fact that the individual insurers also have to factor the structure of their policy portfolio into their forecasts. For example, the costs per insured person can increase if many healthy people leave an insurer without there being a cost increase on the market as a whole. However, commercial considerations and other reasons that could explain forecasting errors were not examined in greater detail by the SFAO.

Moreover, it has to be taken into account that there is a gap of almost two years between the budgetary submission at the end of July and delivery of the insurers' final operating statements and that reality often turns out to be different from what was originally forecast. This was also shown in various analyses carried out by the SFAO, which illustrated ex-post the high degree of volatility between the predicted and actual business performance of the individual insurers. In retrospect, this means that the FOPH temporarily approved premiums that did not cover costs. This resulted in health insurers posting some losses (due to capital market trends and rising healthcare costs, for instance) and releasing reserves, which led to a need to make up ground with premium increases in subsequent years. Therefore, there are clearly limitations for the audit and assessment of premiums.

On the whole, the premium approval procedure has a minimal effect on the level of premiums and reserves

The impact of the interventions of the FOPH on the level of premiums and reserves within the scope of the premium approval procedure is minimal on the whole, but varies from one insurer to the next. The various analyses show that, from 2006 to 2008, the FOPH and insurers tended to lower the premiums within the scope of the premium approval process, i.e. between initial submission by the health insurers and approved premiums. The actual premium adjustments turned out to be minor, however. The FOPH's efforts to achieve a cantonal harmonisation of reserves were evident particularly in the last two years. The actual impacts on the reserves were milder, though, or they even developed contrary to the predictions.

On the whole, the trends for benefit costs and premiums have been more or less parallel since the introduction of the Health Insurance Act, with certain differences possible on the cantonal level. Insurers can adjust premiums on a cantonal and regional basis in accordance with evident differences in costs, as well as grant premium reductions based on various criteria (e.g. age, franchise, choice of healthcare provider). Premium calculations are based on various factors and are determined differently depending on the insurer and canton. The cantonal and regional differences in premiums approved by the FOPH are comprehensible using the information available (e.g. budgets, annual accounts, cost forecasts). On a cautionary note, however, it should be questioned whether the FOPH could or should have intervened earlier or more decisively concerning the identification of systematic forecast deviations (particularly overly high healthcare cost increases) in the case of certain insurers.

The reserve provisions for health insurers are a static value

Basic insurance cover is financed according to the principle of apportionment of expenditure, and has to be self-supporting. Insurers must have a contingency reserve at all times to ensure long-term solvency. The legal provisions require a minimum contingency reserve as a percentage of the premiums payable for insurance and graduated according to the portfolio of policies. It has to be noted that there is no statutory basis regarding the health insurers' technical reserves per canton. When calculating premiums, health insurers take into account the different cantonal cost trends as well as the reserve ratio for the whole of Switzerland. "Cantonalisation" of reserves would probably result in the insurers setting different reserve ratios depending on the number of insured persons per canton. The reserve ratio would be higher in a canton with fewer insured persons than in a canton with many insured persons. The minimum percentage reserve rates in relation to the health insurers' premium volumes currently prescribed by law are purely statistical and are not based on actuarial risk data.

Supervision of health insurers should be more risk-oriented

Current supervision is not too risk-oriented. In order for the FOPH to be able to intervene in a timely manner, e.g. if an insurer can no longer perform federal obligations, the risks must be identified in good time. The introduction of a risk management could be helpful for this. The FOPH took a first step in this direction at the start of 2010 by launching a so-called intervention concept. The aim thereof is to identify health insurers experiencing financial difficulties at an early stage and to take action if necessary. Furthermore, it should be considered whether health insurers with higher risks should have to report on their business performance at specific intervals, thereby ensuring that corresponding measures could be proposed and introduced at an early stage.

A clear strategy is to be defined for supervision and premium approval

The SFAO has the following recommendations for the FOPH:

· Clearly define the objectives for the supervision of execution and premium approval for mandatory healthcare insurance, and devise a clearstrategy which is to be published.

· Simplify the current, comprehensive premium approval procedure, and back up premium approval with a few clearly defined indicators in the future.

· Make the supervision concept for social health insurance more risk-oriented in the future, and also define minimum requirements for monitoring.

· As is already the case to a certain extent, publish supervision data and supplement it with comments, e.g. on extraordinary developments.

In addition, the SFAO supports the efforts of the FOPH to

· update the obligations, duties and responsibilities for health insurers' external auditors, and clearly regulate the boundary with the audit section;

· update the guidelines for accounting standards, including the chart of accounts, for health insurers (greater transparency, avoidance of hidden reserves, and improved comparability of annual financial statements);

· revise the assessment of minimum reserves, moving toward a risk-based approach, taking into account various aspects (provisions ratio, liquidity, etc.).

The FOPH welcomes the recommendations of the SFAO, and notes in its statement that initial measures have already been introduced. It is planning to rethink and strengthen the supervision of social health insurance. As part of this, requirements in the area of solvency, for example, should be established. Likewise, parameters should be defined for the approval of premiums in the future.

Original text in German

Kurzbeschreibung (Französisch)

Suite à une proposition de la Commission de gestion du Conseil national, le Contrôle fédéral des finances (CDF) a examiné la surveillance de la mise en œuvre de l'assurance-maladie exercée par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). L'évaluation porte principalement sur la procédure d'approbation des primes dans l'assurance obligatoire des soins, qui fait partie de la surveillance des assureurs-maladie.

Actuellement, 81 assureurs-maladie suisses opèrent dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, même si la moitié de la population suisse est assurée auprès des trois principaux groupes d'assurances (Groupe Helsana, CSS Holding et Groupe Mutuel). Un peu plus du tiers des coûts de la santé en Suisse, qui s’élèvent à environ 60 milliards de francs, est financé par l'assurance de base. Pour 2009, les recettes de primes se sont établies à 20,1 milliards de francs et les coûts pris en charge par les assurés (quotes-parts et franchises) à 3,4 milliards de francs.

Activités de surveillance et d’approbation des primes variées s’appuyant sur de vastes bases de données

Dans la surveillance de l'assurance-maladie, on distingue la surveillance générale des assureurs-maladie et la procédure d'approbation des primes. Ces activités recouvrent un large spectre, et l'OFSP emploie à cet effet une vingtaine de personnes à plein temps. La surveillance a pour but de vérifier et de garantir le respect des principes de financement selon la loi sur l’assurance-maladie ainsi que la solvabilité des assureurs-maladie. La procédure d’approbation des primes, quant à elle, vise à assurer un rapport adéquat entre les primes et les coûts.

Les assureurs ne doivent utiliser les fonds de l'assurance-maladie sociale qu'aux fins prévues. Le respect de cette exigence est vérifié par l'OFSP, qui, d'une part, effectue des contrôles réguliers auprès des assurances et, d'autre part, analyse les bilans et les comptes de résultats en vue de détecter d’éventuels transferts de fonds. Cet aspect est également vérifié par les organes de révision des assureurs-maladie. La pratique actuelle a montré que la répartition des coûts d'exploitation entre l'assurance complémentaire et l'assurance de base a plutôt favorisé l'assurance de base.

La surveillance s'appuie sur une vaste base de données de qualité, qui inclut notamment des données concernant l'évolution des primes et des coûts par assuré et par canton ainsi que les données comptables des assurances. Le cadre actuel offre aux assureurs-maladie une certaine souplesse lors de l'évaluation de leurs postes d'actifs et, par conséquent, lors de la constitution de réserves latentes. Cette souplesse concerne notamment l'inscription au bilan de tous les titres, qui peuvent aujourd'hui être saisis et inscrits au bilan à leur valeur d'acquisition.

Procédure d'approbation des primes: recherche d'une solution en concertation avec les assureurs

La procédure d'approbation des primes de l'OFSP dure deux mois. Elle comprend une vérification technique et matérielle des primes soumises par les assureurs-maladie pour l'année suivante. Les décisions sont prises sur la base de divers critères spécifiques au secteur et en tenant compte des valeurs de référence moyennes des autres assureurs-maladie. La procédure d'approbation est claire et compréhensible. Les adaptations de primes sont généralement effectuées en concertation avec les assureurs-maladie. Les décisions unilatérales sont dans la mesure du possible évitées.

Selon la loi sur l'assurance-maladie, les cantons peuvent se prononcer sur les tarifs de primes prévus pour leurs résidents avant l'approbation des primes. Les points soulevés par les cantons sont en principe connus de l'OFSP. Si celui-ci les trouve pertinents, ils seront pris en compte dans la décision d'approbation des primes. L'OFSP attache toutefois la plus haute importance à la solvabilité globale de la caisse-maladie plutôt qu’à la perspective des cantons. Ceux-ci ont donc peu d'influence directe sur la décision d'approbation des primes.

La plausibilité des données des assureurs-maladie n’est pas toujours vérifiable

L'évaluation des primes se base sur les données transmises par les assureurs ou sur leurs budgets. L'OFSP vérifie si les prévisions des différents assureurs pour l'année suivante sont vérifiables et plausibles. Malgré la grande quantité de données et d'évaluations disponibles pour tous les assureurs, il n'est pas certain que les variations d’effectifs et les coûts de la santé des différents assureurs évoluent selon les prévisions. Un budget s'appuie toujours sur des hypothèses, qui concernent par exemple le nombre d'assurés, les variations d'effectifs au sein de modèles, les hausses de coûts par type de prestations, les revenus du capital, les contributions destinées à la compensation des risques, etc.

Il existe des assureurs qui, pendant des années, ont fourni pour certains cantons des prévisions trop basses ou trop élevées concernant les coûts et les primes. Cela s'explique notamment par le fait qu’un assureur doit également tenir compte du portefeuille des assurés lors de ses prévisions. En effet, les coûts par assuré peuvent augmenter si un grand nombre de personnes en bonne santé quittent un assureur, sans qu'il y ait pour autant une augmentation des coûts sur l'ensemble du marché. Les erreurs de prévision peuvent aussi s'expliquer par des considérations commerciales ou par d'autres raisons que le CDF n'a pas examinées de plus près.

Il faut également savoir qu'il s'écoule près de deux ans entre la remise du budget fin juillet et la clôture des comptes d'exploitation des assureurs et que l'évolution réelle de la situation est souvent différente des prévisions. Cela ressort de diverses analyses effectuées par le CDF, qui révèlent d’importants écarts entre l'évolution prévue et l'évolution effective des affaires des compagnies d'assurances. Autrement dit, l'OFSP a approuvé provisoirement des primes qui ne couvraient pas les coûts. En conséquence, certains assureurs-maladie ont enregistré des pertes (dues notamment à l'évolution des marchés financiers et à la hausse des coûts de la santé) et réduit leurs réserves, ce qui a entraîné de nouvelles augmentations de primes au cours des années suivantes. Le contrôle et l'évaluation des primes ont donc leurs limites.

Les effets de la procédure d'approbation sur le montant des primes et sur les réserves sont globalement minimes

Les interventions de l'OFSP dans le cadre de la procédure d'approbation des primes ont des effets globalement minimes sur le montant des primes et sur les réserves, mais ces effets diffèrent selon les caisses-maladie. Les analyses montrent qu'entre 2006 et 2008, l'OFSP et les assureurs, dans le cadre des procédures d'approbation des primes, ont eu tendance à abaisser les primes entre la première soumission par les assureurs-maladie et l'autorisation des primes. Les adaptations effectives des primes sont cependant faibles. Au cours des deux dernières années, l’OFSP s’est particulièrement engagé en faveur d’une harmonisation des réserves entre les cantons. Toutefois, les effets concrets sur les réserves ont été faibles ou n’ont pas évolué selon les prévisions.

Dans l’ensemble, les coûts des prestations et les primes ont évolué de manière plus ou moins parallèle depuis l’introduction de la loi sur l’assurance-maladie, avec certaines différences d’un canton à l’autre. En cas de différences de coûts attestées, l’assureur peut adapter les primes sur les plans cantonal et régional et accorder des réductions de primes en fonction de divers critères (âge, franchise ou choix des prestataires, etc.). Le calcul des primes se base sur plusieurs éléments et diffère selon la caisse-maladie et le canton. Les primes approuvées par l’OFSP et comportant des différences cantonales et régionales peuvent être vérifiées à l’aide des informations disponibles (budgets, comptes annuels, prévisions de coûts). La question se pose néanmoins de savoir si l’OFSP n’aurait pas pu (ou dû) intervenir plus tôt ou plus résolument auprès des assureurs lorsqu’il a constaté des écarts systématiques par rapport aux prévisions (notamment de trop fortes hausses des coûts de la santé).

Les taux de réserve imposés aux assureurs-maladie sont des données statiques

L’assurance de base est financée selon le système de la répartition des dépenses. Le financement doit être autonome. Pour garantir leur solvabilité à long terme, les assureurs doivent disposer en permanence d’une réserve de sécurité. Les dispositions légales prévoient pour l’assurance une réserve de sécurité minimale fixée selon l’effectif des assurés et exprimée en pourcentage des primes à recevoir. Par contre, il n’existe pas de base légale concernant les réserves calculatoires des assureurs-maladie par canton. Lors du calcul des primes, les assureurs-maladie tiennent compte, d’une part, de l’évolution des coûts dans chaque canton et, d’autre part, du taux de réserve sur le plan national. Une «cantonalisation» des réserves aurait pour conséquence que les assureurs fixeraient des taux de réserve différents en fonction du nombre d’assurés du canton. Dans un canton comptant peu d’assurés, le taux de réserve serait alors plus élevé que dans un canton où les assurés sont nombreux. Les taux de réserve minimaux fixés aujourd’hui dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie par rapport au volume de primes des assureurs-maladie sont des données purement statiques et non des données actuarielles fondées sur les risques.

La surveillance des assureurs-maladie doit être axée davantage sur les risques

Actuellement, la surveillance est trop peu axée sur les risques. Pour que l’OFSP puisse intervenir à temps, par exemple quand un assureur ne remplit plus les obligations du droit fédéral, il faut que les risques soient identifiés assez tôt. A cet égard, l’introduction d’un système de gestion des risques pourrait se révéler utile. L’OFSP a déjà fait un pas dans cette direction début 2010 en mettant en place un plan d’intervention, qui vise à identifier en temps utile les assureurs-maladie en difficulté financière et à intervenir si nécessaire. Pour les assureurs-maladie à haut risque, une obligation de présenter périodiquement un rapport sur la marche des affaires pourrait être envisagée. Cela permettrait de mettre en œuvre des mesures correctrices à un stade précoce.

Il faut définir une stratégie claire pour la surveillance des assureurs et l’approbation des primes

Le CDF recommande à l’OFSP:

· de définir clairement les objectifs relatifs à la surveillance de l’exécution et à l’approbation des primes de l’assurance obligatoire des soins et de formuler une stratégie claire et publiable en la matière;

· de simplifier la procédure actuelle d’approbation des primes et de définir des indicateurs sur lesquels cette procédure pourrait s’appuyer à l’avenir;

· d’axer davantage le concept de surveillance de l’assurance-maladie sociale sur les risques et de définir à cet effet des exigences minimales en matière de surveillance;

· de continuer à publier des données relatives à la surveillance et de les compléter par des commentaires portant par exemple sur des événements exceptionnels;

En outre, le CDF soutient les efforts de l’OFSP visant à:

· actualiser les obligations, les tâches et les responsabilités des organes de révision externes des assureurs-maladie et à les délimiter clairement de celles de la section Audit;

· actualiser les exigences en ce qui concerne les normes de comptabilisation et de présentation des comptes (y compris plan comptable) pour les assureurs-maladie (viser une plus grande transparence, éviter les réserves latentes et améliorer la comparabilité des comptes annuels);

· réexaminer l’évaluation des réserves minimales et adopter une approche basée sur les risques, en tenant compte de divers aspects (taux de provisions, liquidités, etc.).

L’OFSP salue les recommandations du CDF et signale que de premières mesures ont déjà été engagées. Il prévoit de remanier et de renforcer la surveillance de l’assurance-maladie sociale en fixant notamment des exigences en matière de solvabilité. Il a également l’intention de définir des indicateurs sur lesquels l’approbation des primes devra se baser à l’avenir.

Texte original en allemand

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