Evaluation von TARMED

• Forschungsstelle: EFK
• Projektnummer: 8381

Schlüsselwörter (Deutsch)

TARMED als Einzelleistungstarif. Betriebswirtschaftliche Berechnung des Tarifs. Zieldefinierung und Zielerreichung des TARMED. Notwendige Massnahmen der Tarifpflege und Tarifrevision. Rolle der Bundesbehörden - BAG, Preisüberwacher, Bundesrat.

Kurzbeschreibung (Deutsch)

Tarmed – der Tarif für ambulant erbrachte ärztliche Leistungen: Evaluation der Zielerreichung und der Rolle des Bundes

Ein schweizweiter Einzelleistungstarif – eine bedeutende Leistung

Nach über 15 Jahren komplizierter technischer und organisatorischer Arbeit der Tarifpartner kann Tarmed seit 1.1.2004 für die Fakturierung aller ambulanten ärztlichen Leistungen sowohl in Arztpraxen als auch im Spital schweizweit genutzt werden. Mit Tarmed wurden die 26 veralteten kantonalen Tarife überflüssig. In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) werden ca. 6 Mrd. Franken, in den anderen drei Sozialversicherungen ca. 1 Mrd. Franken jährlich über Tarmed verrechnet (2007). Tarmed besteht aus ca. 4‘300 Einzelleistungen (Tarifpositionen) und repräsentiert weltweit den umfassendsten Einzelleistungstarif.

Zielerreichung von Tarmed durch die EFK evaluiert

Gestützt auf ihr Jahresprogramm von 2008 hat die Eidgenössische Finanzkontrolle (EFK) eine Evaluation der Zielerreichung des Tarmed vorgenommen, mit folgendem Resultat:

· Ziel der Kostenrealität: teilweise erreicht. In gewissen Bereichen stellen Verhandlungslösungen (speziell bei Minutagen) und veraltete bzw. fehlende Berechnungsgrundlagen die Kostenrealität stark in Frage. Die Tarifpartner sind sich über eines einig: Es braucht dringend eine gründliche Revision.

· Ziel der verbesserten Transparenz: erreicht. Das Potenzial der nun vorhandenen Daten wird jedoch für objektive Analysen (z.B. zur Verbesserung der Kostenrealität) nicht genutzt. Stattdessen streiten die Tarifpartner über die Gültigkeit der Daten, die nicht aus ihrer eigenen Datenbank stammen („Datenparität“). Die existierenden Statistiken sind unvollständig.

· Ziel der finanziellen Aufwertung der ärztlichen Leistungen: eher nicht erreicht, mit Ausnahme der Psychiatrie. Längere Konsultationen werden zwar etwas besser vergütet als früher, die Einkommensunterschiede zwischen den technischen Fachspezialitäten und den Grundversorgern nehmen aber zu, statt ab.

· Ziel der Kostenneutralität: erreicht. Die Kostenneutralität wurde durch die Tarifpartner operationalisiert (vom Bundesrat genehmigt) und in Arztpraxen monitorisiert. Die Analyse bestätigt, dass das Ziel im statistischen Sinn erreicht wurde, d.h. die Ausgaben steigen gleich stark wie vor der Einführung von Tarmed.

· Ziel der Tarifpflege: nicht erreicht. Das Revisionsprojekt Tarmed 2010 ist seit Jahren blockiert und die Gefahr besteht, dass erforderliche jährliche Korrekturen des Tarmed mit Verweis auf dieses Revisionsprojekt ins Ungewisse verschoben werden.

Verhandlungsprimat und schweizweiter Einzelleistungstarif

Tarmed ist nicht ein vom Bund verordneter Tarif. Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) schreibt vor, dass Tarife und Preise (in der Regel) in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern verhandelt werden (Verhandlungsprimat oder Tarifautonomie). Für Einzelleistungstarife ist eine schweizweit einheitliche Tarifstruktur vorgesehen. Folgende Verbände haben den Tarmed im Namen der vier Sozialversicherungen erarbeitet:

· Santésuisse: Der Branchenverband der Schweizer Krankenversicherer

· FMH: Die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte

· H+:  Verband der Spitäler

· MTK: Die Medizinaltarifkommission gemäss Unfallversicherungsgesetz, mit ihrem Sekretariat, der Zentralstelle für Medizinaltarife (ZMT)

Die vier Tarifpartner haben Tarmed auf eigene Kosten entwickelt, in den 90-er Jahren sprachen sie von einem 7 Mio. Franken Entwicklungsprojekt. Tarmed wurde für mehrere Millionen Franken an die Deutsche Kassenärztliche Bundesvereinigung verkauft.

Kostenrealität: Systematik und Präzision aber einige bemerkenswerte Schwachstellen

Das KVG sieht vor, dass Tarife sachgerecht strukturiert und betriebswirtschaftlich berechnet werden. Weiter sieht die entsprechende Verordnung vor, dass höchstens die transparent ausgewiesenen, und für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten im Tarif berücksichtigt werden. Diese Elemente werden in diesem Bericht als „Kostenrealität“ bezeichnet.

Beim Aufbau der Tarifstruktur wurde zunächst der Katalog aller ärztlichen Leistungen erstellt, dann wurden Modelle und Erhebungen für die Festsetzung betriebswirtschaftlicher Preise von den Tarifpartnern konzipiert. Tarmed repräsentiert einen grossen Fortschritt: Ambulante ärztliche Leistungen werden schweizweit nach einheitlichen Kriterien verrechnet. Jede Minute ärztlichen Handelns hat damit ihren nachvollziehbar bestimmten Preis. Dadurch entsteht eine objektive Vergleichbarkeit der fakturierten Leistungen.

Die Modelle und die Eckwerte für die betriebswirtschaftlichen Berechnungen der ärztlichen und technischen Leistungen wurden untersucht und folgende bedeutende Schwachstellen bei der Kostenrealität des Tarmed wurden gefunden:

· Unsystematische Festlegung der Minutagen, d.h. der Zeiten, welche für die Ausführung einer Leistung notwendig sind. Transparente und (allseits) akzeptierte Kriterien und Methoden für die Minutagen fehlen.

· Einige Produktivitätsfaktoren, welche in die Berechnung der ärztlichen Leistungen einflossen, sind nicht nachvollziehbar.

· Unterschiedliche Taxpunktwerte sollten nur kantonale Kostenunterschiede bei Lohn und Mieten widerspiegeln. Die Analyse zeigt aber, dass die Unterschiede bei den Taxpunktwerten historisch bedingt sind.

· Grosser Handlungsspielraum für die Ärzteschaft bei der Fakturierung, mit Möglichkeiten pauschal (od. gruppiert) und separat zu verrechnen, Verrechnung von Zeitpositionen und Handlungspositionen, Überschneidungen der Minutage von Einzelpositionen.

·  Fehlende Möglichkeiten für die Patienten die Tarmed-Rechnungen zu kontrollieren, obwohl vom KVG vorgesehen. Nach bald zehn Jahren Tarmed sind die Rechnungen immer noch voll unverständlicher Kodes und Details. Zentrale Informationen, wie die total verrechnete Zeit, fehlen.

· Trotz umfassendem Leistungskatalog mit ca. 4‘300 tarifierten Positionen werden Analogiepositionen für gewisse (noch) nicht tarifierte Leistungen verwendet. Selbst Leistungen, welche von der verantwortlichen Kommission in den Leistungskatalog der OKP aufgenommen wurden, sind noch immer nicht im Tarmed tarifiert.

·  Bei Handlungspositionen können die Umsätze und Einkommen durch Produktivitätsgewinne - tiefere IST-Zeiten als Minutagen - erhöht werden, bei zeittarifierten Leistungen sind solche Produktivitätsgewinne nicht möglich.

Von diesen Schwachstellen profitieren technisch orientierte Disziplinen, die Grundversorger hingegen, welche wesentlich nach Zeitpositionen verrechnen, sind dadurch benachteiligt.

Die untersuchten Fallbeispiele – grosser Handlungsspielraum für die Leistungserbringer

Die EFK hat die Kostenentwicklung und Kostenrealität von elf Leistungspaketen mittels Fallstudien untersuchen lassen. Die Ergebnisse betreffen primär die Arztpraxen weil die Datenlage in Spitalambulatorien keine Analyse von Leistungspaketen zuliess. Bei einigen Leistungspaketen wird die Vergütung als eher tief, bei anderen als eher hoch bewertet. Eine abschliessende Beurteilung der Kostenrealität ist nur möglich, wenn neben Tarmed-Daten pro Leistungspaket (Preise) auch repräsentative Kostendaten einer effizient betriebenen Praxis vorliegen. Das Tarifierungsmodell bezieht sich auf eine Einzelpraxis und nicht auf eine Gruppenpraxis (Ärztenetzwerk).

Zu hohe Vergütungen lassen sich hauptsächlich mit folgenden Faktoren erklären:

1. Zu hohe Minutagen, d.h. vorgesehene Minutenzeiten für die Ausführung einer Leistung: je höher die Minutage, desto höher die Vergütung der Leistung.

2. Zu tiefe Produktivitätsfaktoren: je tiefer der Produktivitätsfaktor, desto höher die Vergütung. Falls der Arzt faktisch effizienter ist, erhöht sich sein Einkommen.

Zu tiefe Vergütungen lassen sich hauptsächlich mit folgenden Faktoren erklären:

1. Eckwerte für die technischen Leistungen stammen aus den 90er Jahren mit veralteten Grundlagen

2. Senkung des Taxpunktwertes: Der Mittelwert liegt bei Fr. 0.89 anstatt Fr. 1.-, wie dem Rechnungsmodell zugrunde lag

3. Halbierung der Vergütung für die letzten 5 Konsultationsminuten welche im Jahr 2000 beschlossenen wurde

Hohe gesetzliche Anforderungen für die Genehmigung durch den Bundesrat

Das KVG sieht vor, dass die Tarifstruktur Tarmed für die ganze Schweiz gelten soll und dass der Bundesrat den Tarifvertrag zu genehmigen hat, nachdem er die Wirtschaftlichkeit und Billigkeit überprüft hat. Bei der Genehmigung der ersten Version gab die Preisüberwachung dem Bundesrat Empfehlungen zur Berechnung des Tarmed ab. Obwohl nur einige Empfehlungen von den Tarifpartnern umgesetzt wurden, hat der Bundesrat den Tarif genehmigt.

Das federführende Bundesamt BAG legt bei der materiellen Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Tarmed das Gewicht auf die absehbare Wirkung auf die Prämien. Die Wirtschaftlichkeit der Einzelleistungen oder der Leistungspakete wird de facto nicht überprüft.

Das BAG verfügt für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Tarmed-Leistungen weder über ein Konzept noch über Ressourcen.

Notwendige Tarifpflege wird versäumt – Revision 2010 ins Ungewisse verschoben

Die Tarifpartner, in ihrer Funktion als Tarmed Suisse, haben die Verantwortung für die laufende Tarifpflege. Diese begrenzte sich aber in den letzten Jahren auf kleinere Anpassungen von Einzelpositionen. So entfernt sich Tarmed kontinuierlich von der Kostenrealität. Die Tarifpartner sind sich aber einig, dass eine gründliche Revision des Tarmed notwendig ist. Das Revisionsprojekt Tarmed 2010 existiert seit drei Jahren, aber nur als Projektskizze, das Projekt selber ist blockiert. H+ und insbesondere die FMH legen das Gewicht auf eine betriebswirtschaftlich korrekte Bemessung, Santésuisse fordert ihrerseits, dass vorgängig zu dieser Revision ein Vertrag über die Steuerung der Kosten abgeschlossen werde. Da alle Entscheide von Tarmed Suisse einstimmig gefällt werden müssen, ist Tarmed 2010 blockiert und die Tarifpflege begrenzt sich auf den kleinsten gemeinsamen Nenner. Notwendige laufende Verbesserungen werden mit Verweis auf das Revisionsprojekt Tarmed 2010 verschoben.

Aufwertung der Grundversorgung – schwieriges Ziel für die FMH allein

Ein grundlegender Zielkonflikt besteht zwischen der finanziellen Aufwertung der Grundversorger und der Kostenneutralität. Historische Unterschiede zwischen den Kantonen wurden mit der Kostenneutralität weitergeführt. Bezüglich Einkommensunterschiede nach Fachspezialitäten zeigt die Analyse, dass diese zwischen 2003 und 2006 zugenommen statt abgenommen haben. Der EFK ist aufgefallen, dass in den Verhandlungen kurz vor der im 2004 umgesetzten Version des Tarmed, auf Druck der operativ tätigen Ärzteschaft, Verbesserungen zu Gunsten der Spezialisten vorgenommen wurden („Tarmed-Reengineering“). Zum Beispiel wurden Vergütungen für Leistungen im Operationssaal erhöht. Für die FMH ist die finanzielle Aufwertung der numerisch starken Grundversorger ein schwieriges Ziel, da es bedeutet, dass Teile der Einkommensgrundlagen von operativ tätigen Fachrichtungen reduziert werden müssen.

Empfehlungen: Verhandlungsprimat ja, aber mit der Möglichkeit für den Bund provisorische Massnahmen zu treffen

Die EFK will am Verhandlungsprimat festhalten, erachtet es aber als notwendig die Rolle des Bundes zu stärken. Die gegenwärtige „ex-ante Genehmigung“ durch den Bundesrat und die materielle Kontrolle der Tarifstruktur durch das BAG sind sehr formell. Der Bund kommt erst ins Spiel, wenn die Tarifpartner eine Lösung gefunden haben. Der Bundesrat hat gegenwärtig keine gesetzliche Grundlage einzugreifen, wenn Blockierungen und Tarifierungsprobleme vorliegen. Die Eidgenössische Finanzkontrolle schlägt folgende Massnahmen vor:

1. Der Bundesrat soll seine gesetzliche Kompetenz besser nutzen und Grundsätze für die Anpassung der Tarife aufstellen.

2.  Bei fehlender Einigung der Tarifpartner soll der Bundesrat vorläufige Tarifierungslösungen durchsetzen.

3.  Die Verrechnung durch Analogiepositionen ist zu verbieten. Provisorische Tarifierungslösungen müssen rasch gefunden werden.

4. Der Preisüberwachung muss der Status als Beobachter in Tarmed Suisse gewährt werden. Bei fehlender Einigung der Tarifpartner innert einer festgesetzten Frist, soll er die problematischen Fälle dem Bundesrat zur vorläufigen Tarifierung weiterleiten.

5. Der Bundesrat soll ein Konzept für die statistische Analyse der verrechneten und vergüteten ärztlichen Leistungen ausarbeiten lassen.

6. Der Bundesrat muss eine Vereinfachung der Rechnungen an die Patienten verlangen damit die Möglichkeit einer Kontrolle gewährleistet wird, wie das im KVG vorgeschrieben wird.

Die Empfehlung des Bundesrates kantonal einheitliche Taxpunktwerte anzustreben, wurde auch acht Jahre später nicht befolgt. Es gibt auch heute noch keine konkreten Pläne wie diese Empfehlung umzusetzen ist.

Stellungnahmen zu den Empfehlungen der EFK

Die Stellungnahmen zu den Empfehlungen der EFK sind uneinheitlich. Sie befinden sich im Anhang 9 dieses Schlussberichts, der in der Zwischenzeit noch lektoriert wurde.

Während Santésuisse, die kantonale Gesundheitsdirektorenkonferenz, das Bundesamt für Statistik und die Preisüberwachung die betreffenden Empfehlungen grundsätzlich begrüssen und spezifische Verbesserungen vorschlagen, zeigen sich die FMH und besonders das BAG kritisch. Die wichtigste Divergenz betrifft die Stärkung der Rolle des Bundes. Das KVG gebe den Tarifpartnern einen Rahmen aber die Tarifautonomie sei das massgebende Prinzip. Die Empfehlung zur vorläufigen Tarifierung, wenn die Tarifpartner nicht einig sind, wird kritisiert, da der Bundesrat gleichzeitig Genehmigungsbehörde sei. Es brauche keine Sonderlösung zu Tarmed im KVG, welches auch andere Tarife regelt. Die Empfehlung zum Verbot der Verrechnung durch Analogiepositionen wird kritisiert, insbesondere da der Bericht keine Würdigung der Bedeutung dieses Problems wiedergibt.

Die EFK hält dennoch an ihren Empfehlungen fest. Aufgrund der geforderten Einstimmigkeit der Tarifpartner in Tarmed Suisse blockieren sie sich bis zur vollständigen Untätigkeit. Ziel der Empfehlungen ist die vom Bericht festgestellten Schwachpunkte zu beheben und die Identifizierung von Tarifproblemen zu erleichtern. Es ist zu vermeiden, dass Tarmed schnell obsolet wird. Geradeso kann das Verhandlungsprimat gewährleistet werden. Der Bundesrat soll seine gesetzliche Grundlage im KVG (Art. 43 Abs.7) nutzen und Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Mit Hilfe des BAG und der Preisüberwachung soll der Bundesrat seine gesetzliche Aufgabe (Art. 46 Abs. 4) bei der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit des Tarifvertrags effektiv erfüllen. Die Tarifstruktur und die Anzahl Taxpunkte pro Position gehören dazu. Der Taxpunktwert und die detaillierte Umsetzungsmodalitäten bleiben hingegen in der Kompetenz der Kantone.

Die EFK unterstützt die meisten anderer Anliegen der Stellungnahmen. Insbesondere sollen die notwendigen zusätzlichen Ressourcen geklärt werden. Eine eventuelle Änderung der gesetzlichen Grundlagen betreffend Datenlieferungen an das Bundesamt für Statistik und Gewährleistung der Rolle der Preisüberwachung als Beobachter in Tarmed Suisse soll geprüft werden.

Wegen der uneinheitlichen Meinungen bei Bundesbehörden und Tarifpartnern besteht für die Finanzdelegation, und sodann für die Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesundheit des Parlaments Handlungsbedarf.

Kurzbeschreibung (Englisch)

Tarmed – the tariff system for out-patient medical services: Evaluation of the achievement of goals and the federal government's role

A nationwide fee-for-service tariff system – a significant achievement

After more than 15 years of complex technical and organizational work by the tariff partners, Tarmed (tarif médical) has been used since 1.1.2004 for the invoicing of all out-patient medical services, both in doctors' practices and in hospitals throughout Switzerland. Thanks to Tarmed, the 26 obsolete cantonal tariff systems became dispensable. Roughly CHF 6 billion are invoiced via Tarmed annually in compulsory health insurance and approximately CHF 1 billion annually in the other three social insurances (2007). Tarmed consists of approximately 4,300 individual services (tariff items) and represents the most extensive fee-for-service catalogue in the world.

Achievement of Tarmed's goals evaluated by the SFAO

Pursuant to its 2008 annual programme, the Swiss Federal Audit Office (SFAO) performed an evaluation of the achievement of Tarmed's goals, with the following results:

· Goal of cost realism: partially achieved. Due to negotiated solutions in certain areas and obsolete or missing calculation foundations, cost realism is very much called into question. The tariff partners agree on one thing: a thorough revision is urgently needed.

·  Goal of improved transparency: achieved. The potential of the now available data is not being used for objective analyses (e.g. to improve cost realism), however. Instead, the tariff partners are arguing about the validity of data that does not originate from their own database ("data parity"). The existing statistics are incomplete.

· Goal of financial upgrading of medical services: not really achieved, with the exception of psychiatry. While longer consultations are remunerated slightly better than in the past, the income differences between technical specialists and basic suppliers is increasing rather than decreasing.

· Goal of cost neutrality: achieved. Cost neutrality was operationalized by the tariff partners (approved by the Federal Council) and monitorized in doctors' practices. The analysis confirms that the goal has been achieved in a statistical sense, i.e. the expenditures are increasing at the same rate as before the introduction of Tarmed.

· Goal of tariff adjustments: not achieved. The Tarmed 2010 revision project has been blocked for years, and there is a danger that the required annual corrections to Tarmed will be delayed indefinitely with reference to this revision project.

Primacy of negotiation and nationwide fee-for-service system

Tarmed is not a tariff prescribed by the Confederation. The Health Insurance Act requires tariffs and prices to be negotiated in agreements between insurers and service providers. A nationwide, uniform tariff structure with respect to fee-for-service tariffs is intended. The following associations have developed Tarmed on behalf of the four social insurances:

· Santésuisse: Association of Swiss Health Insurers

· FMH: Swiss Medical Association

· H+:  Association of Swiss Hospitals

· MTK: The Medical Tariff Commission pursuant to the Accident Insurance Act, with its secretariat, the Central Service for Medical Tariffs

The four tariff partners developed Tarmed at their own risk and expense; in the 1990s, they spoke of a CHF 7 million development project. Tarmed was sold to the National Association of Statutory Health Insurance Physicians for several million francs.

Cost realism: Systematic and precise, but several striking weaknesses

The Health Insurance Act provides that tariffs be structured appropriately and calculated according to business management criteria. The associated ordinance further provides that at most the costs transparently accounted for which are required for efficient provision of services shall be included in the tariff. These elements are referred to as "cost realism" in this report.

When the tariff structure was established, the catalogue of all medical services was first compiled, then models and surveys were designed for the tariff partners to determine prices according to business management criteria. Tarmed represents major progress: out-patient medical services are invoiced according to uniform criteria throughout Switzerland. Every minute of medical action now has a specific, comprehensible price. This ensures objective comparability of the invoiced services.

The models and key data for the business management calculations of the medical and technical services were examined, and the following significant weaknesses in Tarmed's cost realism were found:

· Unsystematic determination of time values, i.e. of the times required to perform a service. Transparent and (universally) accepted criteria and methods for the time values are missing.

· Some productivity factors included in the calculation of the medical services are not comprehensible.

· Different tariff point values should only reflect cantonal cost differences such as wages and rents. The analysis shows, however, that the differences in the tariff point values are due to historical factors.

· Substantial leeway for doctors with respect to invoicing, with possibilities such as: all-inclusive (or pooled) and separate invoicing, invoicing of time items and action items, overlaps in the time values of individual items.

· Lack of possibilities for patients to check the Tarmed invoices, although required by the Health Insurance Act. Even after nearly ten years of Tarmed, the invoices are still full of incomprehensible codes and details. Key information, such as the total invoiced time, is missing.

· Despite an extensive catalogue of services with approximately 4,300 tariff items, analogous items for certain services that have not (yet) been tariffed are still being used. Even services included in the service catalogue for compulsory health insurance by the responsible commission are still not tariffed in Tarmed.

· In the case of action items, the turnovers and income may be increased by productivity gains (lower actual times than specified time values); in the case of time-tariff services, such productivity gains are not possible.

Technically oriented disciplines benefit from these weaknesses, while basic providers – who largely invoice according to time items – are disadvantaged by them.

Examined case studies – substantial leeway for service providers

The SFAO commissioned an examination of the cost development and cost reality of 11 service packages by means of case studies. For some service packages, the remuneration is considered to be rather low, while it is considered to be rather high for others. A conclusive evaluation of cost realism is only possible if, in addition to Tarmed data per service package (prices), representative cost data of an efficiently run practice are also available. The tariff model is based on an individual practice, not a group practice (network of physicians).

Too high remunerations can be explained mainly with reference to the following factors:

1.Too high time values i.e. specified times in minutes for the performance of a service: the higher the time value, the higher the remuneration for the service.

2.Too low productivity factors: the lower the productivity factor, the higher the remuneration. If the physician is in fact more efficient, his or her income increases.

Too low remunerations can be explained mainly with reference to the following factors:

1. Key data for the technical services are from the 1990s with obsolete foundations

2. Reduction of tariff point value: the average is CHF 0.89 instead of CHF 1, which was used as a basis for the calculation model

3. Halving of the remuneration for the last 5 consultation minutes, which was approved in 2000

High legal requirements for approval by Federal Council

The Health Insurance Act provides that the Tarmed fee-for-service system shall apply throughout all of Switzerland and that the Federal Council shall approve the tariff agreement, once it has verified economic efficiency and equitableness. When the first version was approved, the Price Supervisor issued recommendations to the Federal Council for calculating Tarmed. Although only a few recommendations were implemented by the tariff partners, the Federal Council approved the tariff schedule.

The lead agency, the Federal Office of Public Health (FOPH), emphasizes the foreseeable impact on premiums when conducting its material review of the tariff's economic efficiency. The economic efficiency of the individual services or service packages is de facto not reviewed.

For its review of the economic efficiency of Tarmed services, the FOPH has neither a concept nor the necessary resources.

Necessary tariff adjustments are neglected – 2010 revision delayed indefinitely

The tariff partners, in their role as Tarmed Suisse, are responsible for ongoing tariff adjustments. In recent years, however, these have been limited to minor adjustments to individual items. Tarmed is thus moving continuously away from cost realism. The tariff partners agree, however, that a fundamental revision of Tarmed is necessary. The revision project Tarmed 2010 has existed for three years, but only as a project outline; the project itself is blocked. H+ and especially FMH emphasize correct measurement in terms of business management, while Santésuisse is demanding that an agreement on cost management be concluded before the revision is undertaken. Since all decisions by Tarmed Suisse must be made unanimously, Tarmed 2010 is blocked, and tariff adjustments are limited to the lowest common denominator. Necessary ongoing improvements are delayed with reference to the Tarmed 2010 revision project.

Upgrading of basic supply – difficult goal for FMH alone

A fundamental conflict of goals exists with respect to the cantonal policy goal of financially upgrading basic suppliers and cost neutrality. Historical differences between the cantons persist due to cost neutrality. With respect to income differences according to specialities, the analysis shows that such differences have increased instead of decreased between 2003 and 2006. The SFAO has noted that improvements for the benefit of specialists were undertaken in the negotiations shortly before the 2004 Tarmed version, due to pressure from the operationally active physicians ("Tarmed reengineering"). For instance, remuneration for services in the operating theatre was increased. For the FMH, the financial upgrading of the numerically stronger basic suppliers is a difficult goal, since it means that some of the income basis of operationally active specialities must be reduced.

Recommendations: Yes to primacy of negotiation, but with the possibility for the federal government to take provisional measures

The SFAO wants to retain the primacy of negotiation, but believes it necessary to strengthen the role of the federal government. The current "ex ante approval" by the Federal Council and the material control by the FOPH are very formal. The federal government only enters the picture once the tariff partners have found a solution. The Federal Council currently has no legal basis for intervening when action is blocked and tariffing problems arise. The Swiss Federal Audit Office recommends the following measures:

1.The Federal Government should make better use of its legal competence and set out principles for tariff adjustments.

2. Where the tariff partners fail to reach agreement, the Federal Council should enforce provisional tariff solutions.

3. Invoicing using analogous items should be prohibited. Provisional tariff solutions must be found more quickly.

4.The Price Supervisor should be given observer status in Tarmed Suisse. Where the tariff partners fail to reach agreement within a specified time period, the Price Supervisor should forward problematic cases to the Federal Council for provisional tariffing.

5.The Federal Council should commission a concept for the statistical analysis of the invoiced and remunerated medical services.

6. The Federal Council must impose simplification of the invoices sent to patients so that they can be checked more easily, as provided by the Health Insurance Act.

The recommendation by the Federal Council to strive for uniform tariff point values across cantons has still not been pursued eight years later. Even today, there are no concrete plans on how to implement this recommendation.

Statements on the recommendations of the SFAO

The statements on the recommendations of the Swiss Federal Audit Office are diverse. They can be found in annexe 9 of the final report which, in the meantime, has been proof-read.

While Santésuisse, the Conference of Cantonal Health Directors, the Federal Office of Public Health (FOPH), the Swiss Federal Statistical Office, and the Price Supervisor welcome the respective recommendations in principal and suggest specific improvement, the Swiss Medical Association and even more so the FOPH have raised objection. The main discrepancy concerns the upgrading of the role of the Confederation. The Health Insurance Act may serve as a framework for the tariff partners, but tariff autonomy was the relevant principle. The recommendation to apply preliminary tariffing when the tariff partners can’t come to an agreement is objected to because of the concurrent role of the Federal Council as the regulatory authority. No special solution was required for Tarmed in the Health Insurance Act, which regulates other tariffs as well. The recommendation that prohibits invoicing using analogous items is received critically, mostly because the report does not appraise the meaning of this problem.

Nevertheless, the SFAO adheres to its recommendations. Due to the required unanimous agreement of the tariff partners in Tarmed Suisse, they block each other to the degree of complete inaction. The intention of the recommendations is to eliminate the weak points stated in the report and to facilitate the identification of tariff problems. Preventing Tarmed from rapidly becoming obsolete is precisely how the primacy of negotiation can be ensured. The Federal Council must make use of its legal justification contained in the Health Insurance Act (Art. 43 para.7) by establishing the principles aimed at an economic calculation and an appropriate structure, and also for the adjustment of the tariff. With the support of the FOPH and the Price Supervisor, the Federal Council must effectively fulfil its legal assignment (art. 46 para. 4) in supervising the maxim of profitability and equity of the tariff contract. The tariff structure and the number of tariff points for each position are a part of that. On the other hand, the tariff point value and the detailed implementation modalities remain in the responsibility of the Cantons.

The SFAO supports most other concerns expressed in the statements. First and foremost, the necessary additional resources need to be assessed. A possible amendment to the legal foundations regarding data supply to the Swiss Federal Statistical Office and ensuring the Price Supervisor’s role as observer in Tarmed Suisse is to be considered.

In view of the diverse opinions expressed by the federal authorities and the tariff partners, there definitely is a significant need for action for the Finance Delegation and, subsequently, for the parliamentary Commissions of Social Security and Health.

Original text in German

Kurzbeschreibung (Französisch)

Tarmed - le tarif médical ambulatoire : Evaluation de l’atteinte des objectifs et du rôle de la Confédération

Tarif à l’acte unifié pour l’ensemble du pays: un réel pas en avant

Depuis le 1^er janvier 2004, après plus de quinze ans de travaux complexes sur les plans technique et organisationnel, les partenaires tarifaires appliquent le Tarmed (=Tarif Médical) pour facturer les prestations médicales ambulatoires fournies dans les cabinets médicaux et les hôpitaux de toute la Suisse. Le Tarmed s’est substitué aux 26 tarifs cantonaux. Près de 6 milliards de francs sont désormais facturés annuellement au moyen du Tarmed dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) et environ 1 milliard dans les trois autres assurances sociales (2007). Le Tarmed recense quelque 4’300 prestations différentes (positions tarifaires), ce qui en fait le catalogue de prestations le plus détaillé au monde.

Le CDF évalue l’atteinte des objectifs par le Tarmed

Conformément à son programme annuel 2008, le Contrôle fédéral des finances (CDF) a procédé à une évaluation de l’atteinte des objectifs par le Tarmed. Ses conclusions sont les suivantes :

· Objectif de réalité des coûts: partiellement atteint. La réalité des coûts est fortement mise en question en raison de solutions souvent négociées (surtout les minutages) et du manque ou de l’obsolescence de bases de calcul empiriques. Les partenaires tarifaires en sont conscients et jugent urgente une révision de fond.

· Objectif de transparence: atteint. Le potentiel offert par les données disponibles n’est cependant pas exploité pour des analyses objectives, par exemple pour améliorer la réalité des coûts. Au contraire, les partenaires tarifaires se disputent au sujet de la validité des données lorsqu’elles ne proviennent pas de leur propre base de données. Les statistiques existantes sont incomplètes.

· Objectif de revalorisation financière des actes médicaux: plutôt pas atteint, sauf pour la psychiatrie. Les consultations plus longues sont certes un peu mieux rémunérées que par le passé, mais les écarts de revenu entre les spécialités techniques et la médecine de premier recours se creusent au lieu de se combler.

· Objectif de neutralité des coûts: atteint. Les partenaires tarifaires ont opérationnalisé la neutralité des coûts suivant un modèle approuvé par le Conseil fédéral et ils en assurent le monitorage pour les cabinets médicaux. L’analyse confirme que l’objectif est atteint d’un point de vue statistique, autrement dit que les dépenses augmentent au même rythme qu’avant l’introduction du Tarmed.

· Objectif de mise à jour du tarif: pas atteint. Le projet de révision Tarmed 2010 est bloqué depuis des années. Le risque est que les nécessaires corrections annuelles du Tarmed ne soient reportées aux calendes grecques en raison de ce projet de révision.

Primauté des négociations et tarif à l’acte pour l’ensemble du pays

Ce n’est pas la Confédération qui fixe les tarifs. La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) exige que les assureurs et les fournisseurs de prestations négocient une convention fixant les tarifs et les prix, et que les tarifs à la prestation (ou à l’acte) se fondent sur une structure tarifaire uniforme pour l’ensemble de la Suisse. Ont développé le Tarmed, pour le compte des quatre assurances sociales, les associations suivantes :

· santésuisse: association faîtière des assureurs-maladie suisses

· FMH: Fédération des médecins suisses

· H+: association faîtière des hôpitaux suisses

· CTM: Commission des tarifs médicaux pour la loi sur l’assurance-accidents, avec  son secrétariat, le Service central des tarifs médicaux

Durant les années nonante, les quatre partenaires tarifaires ont articulé le chiffre de 7 millions de francs pour le développement du Tarmed. Ce dernier a été vendu pour plusieurs millions de francs à la Deutsche Kassenärztliche Bundesvereinigung (fédération allemande des médecins conventionnés).

Réalité des coûts: méthode et précision sont au rendez-vous, mais quelques faiblesses caractérisées subsistent

La LAMal exige que les tarifs soient structurés de manière appropriées, selon les principes de la gestion d’entreprise. L’ordonnance d’application précise qu’un tarif ne peut couvrir, au plus, que les coûts justifiés de manière transparente et qui sont nécessaires à la fourniture efficiente des prestations. Dans le présent rapport, ces aspects sont regroupés sous le terme de «réalité des coûts».

Pour créer la structure tarifaire, il a tout d’abord fallu établir le catalogue complet des prestations médicales, puis les partenaires tarifaires ont conçu des modèles et réalisé des relevés pour fixer des prix selon les principes de la gestion d’entreprise. Le Tarmed constitue un réel pas en avant puisque les prestations médicales ambulatoires peuvent désormais être facturées sur la base de critères uniformes dans tout le pays. Chaque minute d’activité du médecin a ainsi un prix précis et transparent, ce qui autorise une comparaison objective des prestations facturées.

Les modèles et les valeurs de référence utilisées dans les calculs économiques des prestations médicales et techniques ont été examinés, révélant des faiblesses significatives dans la réalité des coûts du Tarmed:

· Il n’y a pas de systématique dans la fixation des minutages, à savoir du temps nécessaire à l’accomplissement d’une prestation. Il n’existe ni critères ni méthodes transparents et généralement acceptés pour déterminer les minutages.

· Certains taux de productivité utilisés dans le calcul des prestations médicales ne sont pas justifiables.

· Les différences intercantonales concernant la valeur du point tarifaire devraient uniquement refléter des écarts de coûts, comme les salaires et les loyers. L’analyse montre pourtant que les différences constatées sont plutôt de nature historique.

· Grande marge discrétionnaire des médecins dans la facturation: possibilité de facturer des positions groupées ou de manière détaillée, possibilité de combiner facturation au temps et à l’acte, chevauchement des minutages de certains actes s’ils sont fournis durant la même séance.

· Difficulté pour les patients de contrôler les factures établies selon le Tarmed, alors que la LAMal le prévoit. Pratiquement dix ans après l’entrée en force du Tarmed, les factures regorgent toujours de codes et de détails incompréhensibles tandis que des informations essentielles, comme le temps total facturé, n’y figurent pas.

· Malgré un catalogue de prestations détaillé comprenant environ 4’300 positions tarifaires, des positions par analogie sont toujours utilisées pour certaines prestations pas encore tarifées. Même des prestations qui ont été intégrées dans le catalogue de prestations remboursés par la LAMal ne sont toujours pas tarifées dans le Tarmed.

· Pour les positions du tarif à l’acte, les chiffres d’affaires et le revenu peuvent être améliorés par des gains de productivité (temps réel inférieur au minutage), tandis que cela n’est pas possible pour les positions tarifaires en unités de temps.

Les bénéficiaires de ces faiblesses sont les disciplines à profil plutôt technique tandis que la médecine de premier recours, qui facture ses prestations plutôt par unités de temps, est désavantagée.

Etudes de cas réalisés: grande marge de manœuvre pour les fournisseurs de prestations

Le CDF a fait analyser l’évolution et la réalité des coûts pour onze groupes de prestations dans le cadre d’études de cas concrets. Dans certains groupes de prestations, la rémunération est jugée plutôt faible et plutôt élevée pour d’autres. Une analyse exhaustive de la réalité des coûts ne sera possible que lorsqu’on disposera aussi – en plus des données du Tarmed par groupes de prestations (prix) – de données représentatives sur les coûts d’un cabinet géré de façon efficace. Le modèle de tarification se réfère à un cabinet individuel et non à un cabinet de groupe (réseau de médecins).

Les facteurs principalement responsables des rémunérations trop élevées sont les suivants:

1. Le minutage, soit le temps en minutes prévu pour l’exécution d’un acte, est trop important: plus le minutage est important, plus la rémunération de la prestation est élevée.

2. Les taux de productivité imputables sont trop faibles: plus le facteur de productivité est bas, plus la rémunération est élevée. Si, dans les faits, le médecin est plus efficient, son revenu augmente.

Les facteurs principalement responsables des rémunérations trop faibles sont les suivants:

1. Les valeurs de référence pour les prestations techniques, qui datent des années nonante, sont obsolètes.

2. La baisse de la valeur du point tarifaire: la valeur moyenne du point se situe à Fr. 0.89 au lieu de Fr. 1.- comme le modèle de calcul le prévoyait.

3. La diminution de moitié de la rémunération pour les cinq dernières minutes de consultation qui a été décidée en 2000.

Exigences légales élevées pour l’approbation par le Conseil fédéral

Selon la LAMal, le tarif des prestations Tarmed doit s’appliquer à toute la Suisse et il doit être approuvé par le Conseil fédéral, après que celui-ci a vérifié qu’il était conforme à l’équité et au principe d’économicité. Lors de la ratification de la première version du tarif, le Surveillant des prix avait énoncé des recommandations à l’intention du Conseil fédéral au sujet des calculs du Tarmed. Le Conseil fédéral a approuvé le tarif alors que les partenaires tarifaires n’avaient mis en œuvre que quelques-unes de ces recommandations.

Lors des contrôles matériels de l’économicité, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), qui est compétent en la matière, met l’accent sur le caractère économiquement supportable de l’augmentation prévisible des primes d’assurance. L’économicité des prestations ou des groupes de prestations n’est de facto pas contrôlée.

L’OFSP ne dispose ni d’un concept ni des ressources nécessaires pour contrôler l’économicité des prestations du Tarmed.

Nécessaire mise à jour du tarif mise négligée -  révision 2010 constamment ajournée

Les partenaires tarifaires, de par leur fonction au sein de Tarmed Suisse, ont la responsabilité d’actualiser le tarif. Au cours du temps, cette activité s’est toutefois limitée à de petites adaptations de positions tarifaires. De ce fait, la réalité des coûts du Tarmed part à la dérive. Les partenaires tarifaires sont cependant unanimes quant à la nécessité d’une révision de fond du tarif. Le projet de révision Tarmed 2010 existe depuis trois ans, mais uniquement sous forme d’esquisse, le projet lui-même étant bloqué. H+ et surtout la FMH, veulent mettre l’accent sur la fixation du tarif d’après les règles applicables en économie d’entreprise, tandis que santésuisse exige la conclusion d’une convention sur le contrôle des coûts avant d’entamer les travaux de révision. Dans ces circonstances, vu que toutes les décisions de Tarmed Suisse doivent être prises à l’unanimité, le projet Tarmed 2010 est bloqué et la mise à jour du tarif se limite au plus petit dénominateur commun. Toutes les améliorations courantes sont reportées en prétextant la révision Tarmed 2010.

Revalorisation de la médecine de premier recours – un objectif difficile pour la FMH

Il existe un conflit d’objectifs fondamental entre le but poursuivi, qui consiste à revaloriser financièrement la médecine de premier recours, et l’objectif de neutralité des coûts. Des différences historiques entre les cantons ont été perpétuées du fait de la neutralité des coûts. En ce qui concerne les différences de revenu selon la spécialité, l’analyse montre qu’entre 2003 et 2006 celles-ci se sont accrues au lieu de diminuer. Le CDF a constaté que lors des négociations menées peu avant l’adoption de la version du Tarmed mise en application en 2004, des améliorations en faveur des spécialistes ont été apportées sous la pression des médecins spécialistes (Reengineering du Tarmed). La rémunération des prestations fournies en salle d’opération ont par exemple été augmentées. Pour la FMH, la revalorisation financière de la médecine de premier recours, qui est aussi la plus forte numériquement, est un objectif qui relève de l’impossible, car il implique une réduction substantielle du revenu des médecins spécialistes.

Recommandations: primauté des négociations oui, mais avec la possibilité pour la Confédération d’imposer des mesures provisoires

Le CDF ne conteste pas le principe de la primauté des négociations, mais il juge nécessaire de renforcer le rôle de la Confédération. Dans le système actuel, l’approbation ex ante par le Conseil fédéral et le contrôle matériel de l’OFSP sont très formels. La Confédération intervient donc seulement une fois que les partenaires tarifaires ont trouvé une solution. Actuellement, le Conseil fédéral ne dispose d’aucune base légale pour intervenir en cas de blocages ou de problèmes de tarification. Le Contrôle fédéral des finances propose donc les mesures suivantes:

1. Le Conseil fédéral doit utiliser ses compétences légales de fixation de principes pour la révision du tarif.

2. A défaut d’accord entre les partenaires tarifaires, le Conseil fédéral doit pouvoir imposer des solutions de tarification provisoires.

3. La facturation au moyen de positions par analogie doit être interdite. Des tarifications provisoires doivent être trouvées rapidement.

4. Le Surveillant des prix doit obtenir le statut d’observateur au sein de Tarmed Suisse. A défaut d’accord entre les partenaires tarifaires dans un délai fixé, il devrait avoir la compétence de renvoyer les cas problématiques au Conseil fédéral en vue d’une tarification provisoire.

5. Le Conseil fédéral doit faire établir un concept pour l’analyse statistique des prestations médicales facturées et remboursées.

6. Le Conseil fédéral doit imposer une simplification des factures adressées au patient de manière à ce qu’elles puissent être plus facilement contrôlées.

La recommandation du Conseil fédéral formulée il y a déjà huit ans au sujet de l’harmonisation de la valeur du point tarifaire au niveau cantonal n’a toujours pas été suivie et il n’existe aucun plan concret, à ce jour, pour la mettre en œuvre.

Prises de positions sur les recommandations du CDF

Les prises de positions sont hétérogènes. Elles figurent à l'annexe 9 du rapport final qui a fait l’objet d’un lectorat dans l'intervalle.

Santésuisse, la Conférence des directeurs cantonaux de la santé les approuvent de manière générale, ainsi que l'Office fédéral de la statistique et la Surveillance des prix pour les recommandations qui les concernent. Différentes propositions sont formulées pour les améliorer. Par contre, la FMH et, particulièrement, l’Office fédéral de la santé publique se montrent critiques.

La principale divergence concerne le renforcement du rôle de la Confédération. La LAMAL fixerait seulement un cadre et l’autonomie tarifaire des acteurs serait le principe fondamental. La recommandation demandant une tarification provisoire à défaut d’accord entre les partenaires tarifaires est critiquée en raison du double rôle qu’aurait le Conseil fédéral qui est aussi l'autorité d'approbation. La LAMAL qui régit également d’autres tarifs ne devrait par prévoir de dispositions spécifiques pour Tarmed. L'interdiction de la facturation par analogie est critiquée car, selon la FMH, elle concerne des cas dont l’importance n’est pas précisée dans le rapport.

Le CDF maintient cependant ses recommandations. En raison du droit de veto qu’a chaque partenaire tarifaire sein de Tarmed Suisse, les partenaires se bloquent mutuellement au risque d’une rupture complète. L'objectif des recommandations est de corriger les faiblesses identifiées par le rapport, de faciliter l’identification des problèmes de tarification, d’éviter une obsolescence rapide de Tarmed et ainsi de préserver l’autonomie tarifaire des partenaires. Le Conseil fédéral doit utiliser ses compétences juridiques prévues par la LAMAL (art. 43, al. 7) et établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et améliorer leur adaptation. Avec l'aide de l’OFSP et la surveillance des prix, le Conseil fédéral doit s'acquitter de son obligation légale de vérifier que la convention tarifaire soit conforme à la loi et à l’équité (art. 46, al. 4). Le nombre de points par position tarifaire est inclus dans cet examen. La valeur du point et différentes modalités de détail pour la mise en œuvre restent de la compétence des cantons.

Le CDF soutient notamment la plupart des autres propositions émanant des prises de position, notamment celle de clarifier les ressources supplémentaires nécessaires, ainsi que l’examen d’une modification des dispositions légales relatives à la fourniture de données à l'Office fédéral de la statistique et à la possibilité d’octroyer un rôle d'observateur au sein de Tarmed Suisse à la surveillance des prix.

En raison des divergences d'opinion au sein de la Confédération et des partenaires tarifaires, le CDF juge qu’il y a un besoin d'action pour la Délégation des finances et ensuite pour les Commissions de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Parlement.

Texte original en allemand

Publikationssprachen (Deutsch)

Deutsch und Französisch (Zusammenfassung auf Englisch)

Publikationen / Ergebnisse (Deutsch)

www.efk.admin.ch