Die Rolle des Bundes bei der Qualitätssicherung nach KVG

• Forschungsstelle: PVK
• Projektnummer: 43

Schlüsselwörter (Deutsch)

Qualitätssicherung

Krankenversicherung

KVG

Tarifvertrag

BAG

Executive summary/ Handlungsempfehlung (Deutsch)

Das Wichtigste in Kürze

Zahlen von hohen Infektionsraten in den Spitälern, von medizinischen Fehlleistungen und steigenden Gesundheitskosten haben in den letzten Jahren immer wieder den Weg in die Öffentlichkeit gefunden. Die Qualität medizinischer Leistungen und die Massnahmen zu derer Sicherstellung wurden dabei mehr denn je ins Zentrum gestellt – und oftmals kritisiert.

Angesichts dieser Kritik hat die Geschäftsprüfungskommission des Ständerates (GPK-S) die Parlamentarische Verwaltungskontrolle (PVK) am 12. Februar 2007 mit einer Untersuchung zu den Aufgaben und der Aufgabenwahrnehmung des Bundes im Rahmen der Qualitätssicherung nach KVG beauftragt.

Einerseits wurde der rechtlich-normative Rahmen, den das KVG für die Qualitätssicherung vorsieht, auf seine Zweckmässigkeit hin beurteilt. Andererseits wurden die Massnahmen des Bundes inventarisiert und geprüft, inwiefern dieser seine gesetzlichen Kompetenzen genutzt hat und ob er seine Aufgaben zweckmässig wahrgenommen hat.

Ausgehend von der Analyse des rechtlich-normativen Rahmens kommt die vorliegende Untersuchung zum Schluss, dass die im KVG verankerte Konzeption in Bezug auf die Kompetenzverteilung grundsätzlich zweckmässig ist. Einerseits, weil mit der Delegation der Umsetzung der Qualitätssicherung an die Tarifpartner die Vollzugskompetenz den Akteuren übertragen wird, die auch das entsprechende Know-how haben und andererseits, weil sie dem Prinzip des KVG entspricht (Tarifautonomie). Den Behörden (Bund und Kantone) kommt dabei eine Aufsichts- und Regulierungsfunktion zu, wobei jene des Bundes in Einklang mit dem Schweizer Gesundheitssystem subsidiär ist. In diesem Zusammenhang identifiziert die Untersuchung gewisse Lücken in Bezug auf die gesetzlich vorgesehenen Instrumente des Bundes und die Anreize, damit die Akteure die ihnen zugedachte Rolle wahrnehmen.

Erstens fehlt es an positiven Anreizen für die Leistungserbringer, Qualitätssicherungsmassnahmen umzusetzen, da sie für gute Qualität und aktive Beteiligung an Qualitätssicherungsmassnahmen bisher nicht – insbesondere nicht finanziell – belohnt wurden. Zweitens sind Qualitätssicherungsverträge bzw. Tarifverträge ein schwaches regulatives Instrument bzw. wenig wirkungsorientiert, weil die Existenz eines Qualitätssicherungsvertrags noch nichts über seine Umsetzung durch die Leistungserbringer und die Wirkung der Massnahmen aussagt. Drittens sehen die rechtlichen Grundlagen auf Bundesebene zwar eine Reihe von Interventionsmöglichkeiten vor, für den Fall dass die Tarifpartner ihrer Verpflichtung zur Qualitätssicherung nicht nachkommen. Die Sanktionsmöglichkeiten werden in vorliegender Untersuchung jedoch als wenig wirksam bewertet, insbesondere deshalb, weil zwar die Tarifverträge, nicht aber die gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherungsverträge, einer direkten behördlichen Aufsicht unterstellt sind. So kann der Bund zwar Ersatzregelungen erlassen, wenn die Tarifpartner keine Qualitätsverträge abschliessen. Er hat aber keine Möglichkeit, Leistungserbringer bei Nichteinhaltung dieser Ersatzregelungen direkt zu sanktionieren. Schliesslich kommt die Untersuchung auch zum Schluss, dass der Bund seine weitreichenden Regulierungskompetenzen aufgrund der Informationsasymmetrie gegenüber den Tarifpartnern sowie der ungenügenden Ressourcenausstattung der Qualitätssicherung im BAG nur begrenzt wahrnehmen kann.

Bei der Frage, ob die Wahrnehmung der Aufsichts- und Regulierungskompetenzen im Rahmen der Qualitätssicherung nach KVG durch den Bund zweckmässig und konform mit dem Auftrag war, kommt die vorliegende Untersuchung zu folgenden Ergebnissen:

Insgesamt haben Bundesrat, EDI und BAG im Rahmen der Qualitätssicherung nach KVG ihre Handlungskompetenzen – auch im Rahmen der subsidiären Rolle - eher wenig genutzt.

Beispielsweise hätte der Bundesrat das bestehende Drohpotential (Ersatzregelungen) stärker wahrnehmen können. Bis auf einen Einzelfall (Mammographieverordnung) hat der Bundesrat bisher keine Ersatzregelungen erlassen. Handlungsbedarf hätte dazu aufgrund des Inventars der Qualitätssicherungsverträge aber bestanden, da sowohl im Ärzte- wie auch im Spitalbereich keine Qualitätssicherungsverträge zwischen den Verbänden und den Leistungserbringern bestehen.

Im Rahmen der Genehmigung national geltender Tarifverträge spielt Qualitätssicherung insgesamt eine untergeordnete Rolle, da Qualitätssicherungsbestimmungen nicht zwingender Bestandteil von Tarifverträgen sind. Da der Abschluss von Qualitätssicherungsbestimmungen jedoch gesetzliche Pflicht ist, bewertet der vorliegende Bericht es als problematisch, dass bei einem Tarifvertrag ohne Qualitätssicherungsbestimmung nicht überprüft wird, ob ein separater, gesetzeskonformer Qualitätssicherungsvertrag besteht. Positiv würdigt die Untersuchung die im NFP 45 in Auftrag gegebenen Forschungsprojekte, sowie die Wirkungsanalyse KVG, die sich mit Fragen der Qualität des Gesundheitssystems befassen. Forschung, Umsetzungs- und Wirkungsanalysen werden in dieser Untersuchung als zweckmässige Instrumente bewertet, die in Anbetracht der nach wie vor fehlenden Grundkonzepte und Eckwerte zur medizinischen Qualität vom Bundesrat verstärkt genutzt werden könnten.

Das EDI hat die Aufgabe, Massnahmen zur Qualitätssicherung zu regeln. Diese Aufgabe wurde hauptsächlich über Vorgaben an Qualifikationen von Leistungserbringern umgesetzt, die jedoch nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung waren. Im Zusammenhang mit der Umsetzung der Qualitätssicherung war das EDI mit der Initiative zur Gründung der Stiftung für Patientensicherheit, einer nationalen Plattform sowie einem neuen Projekt zur Indikatorenentwicklung tätig. Die Stossrichtung dieser Initiativen des EDI wird in vorliegender Untersuchung insbesondere wegen ihrer nationalen Ausrichtung positiv gewürdigt. In Anbetracht des gesetzlichen Auftrags zur Aufsicht und Führung der Qualitätssicherung im Krankenversicherungssystem ist die Konzentration auf die Patientensicherheit und den stationären Gesundheitsbereich angesichts der Ressourcen zwar sinnvoll, die gesetzlichen Anforderungen deckt diese strategische Ausrichtung aber nicht ab. Die 2,7 Millionen Franken, die das BAG zwischen 1999 und 2007 für die Qualitätssicherung eingesetzt hat, sind für eine breitere strategische Ausrichtung, aber auch bei Annahme geringer Anforderungen an die Tätigkeit des Bundes eine zu geringe Summe.

Das BAG hat in seiner Strategie zur Qualitätssicherung die Schaffung von positiven Anreizen über Projektfinanzierungen und Prozessbegleitung zum Umsetzungsschwerpunkt gemacht. Dieser partnerschaftliche Ansatz des BAG wird in der vorliegenden Untersuchung positiv gewürdigt. Ob dieses Vorgehen angesichts der bestehenden Ressourcen zielorientiert, nachhaltig und wirkungsorientiert ist, wird bezweifelt. Insgesamt kommt der Monitoring- und Aufsichtsfunktion, wie sie in der Krankenversicherungsverordnung (KVV) vorgesehen ist, aufgrund des Rollenverständnisses des BAG kaum Bedeutung zu.

Executive summary/ Handlungsempfehlung (Französisch)

L’essentiel en bref

Les taux d’infection élevés dans les hôpitaux, le nombre d’erreurs médicales et les coûts de la santé en augmentation ont connu une publicité croissante au cours des dernières années. La qualité des prestations médicales et les mesures visant à la garantir ont ainsi gagné en importance et ont souvent fait l’objet de critiques.

Partant de ce constat, la Commission de gestion du Conseil des Etats (CdG-E) a, le 12 février 2007, chargé le Contrôle parlementaire de l’administration (CPA) d’une évaluation concernant les tâches de la Confédération dans le domaine de la garantie de la qualité selon la LAMal (ci-après GQ LAMal) et de la façon dont elle s’en est acquittée.

Cette évaluation a d’une part évalué l’adéquation du cadre légal et normatif prévu par la LAMal en matière de garantie de la qualité (GQ). Elle a d’autre part dressé l’inventaire des mesures prises par la Confédération afin d’examiner la manière dont cette dernière a utilisé ses compétences légales et l’adéquation de ces mesures.

Au terme de l’analyse du cadre légal et normatif, la présente évaluation arrive à la conclusion que la répartition des compétences, prévue par la LAMal est bien appropriée. La mise en œuvre de la GQ étant déléguée aux partenaires tarifaires, la compétence d’exécution est transmise aux détenteurs du savoir-faire indispensable et s’avère conforme au principe de la LAMal (autonomie tarifaire). Les pouvoirs publics (Confédération et cantons) se voient attribuer une fonction de surveillance et de réglementation. Conformément à l’organisation du système de santé suisse, la Confédération n’intervenant qu’à titre subsidiaire. Dans ce contexte, l’évaluation identifie un certain nombre de lacunes concernant d’une part les incitations visant à ce que les acteurs s’acquittent du rôle qui leur est attribué et d’autre part les instruments de sanction à disposition de la Confédération.

En ce qui concerne le premier élément, les fournisseurs de prestations ne sont pas suffisamment incités à mettre en œuvre des mesures relatives à la GQ, puisque le fait de fournir des prestations de qualité et de participer activement à ces mesures ne leur procure jusqu’à présent aucun avantage particulier, notamment du point de vue financier. En second lieu, les conventions de GQ ou les conventions tarifaires s’avèrent être des instruments de régulation faibles et peu efficaces. L’existence d’une convention de qualité, en effet, ne dit encore rien de sa mise en œuvre par les fournisseurs de prestations respectifs. En troisième lieu, les dispositions légales prévoient certes un éventail d’instruments d’intervention en cas de manquement des partenaires tarifaires à leurs obligations en matière de GQ. Ces possibilités de sanction sont estimées peu efficaces, en particulier parce que les conventions relatives à la GQ ne sont placées sous la surveillance directe d’aucune instance officielle. Il est vrai que la Confédération peut adopter des mesures de substitution lorsque les partenaires tarifaires ne concluent pas de convention de qualité, mais elle n’a aucune possibilité de sanctionner directement ces derniers s’ils ne se conforment pas à ces prescriptions. En quatrième et dernier lieu, l’évaluation arrive à la conclusion que la Confédération ne peut remplir ses importantes compétences de réglementation que de façon limitée en raison de l’asymétrie d’information, de la faiblesse de ressources allouées au sein de l’OFSP pour la GQ.

Par rapport à la question de savoir si les acteurs fédéraux ont utilisé leurs compétences de régulation et de surveillance pour la GQ de manière adéquate, la présente évaluation formule les conclusions suivantes :

Le Conseil fédéral, le DFI et l’OFSP ont dans l’ensemble plutôt peu utilisé leurs compétences dans le domaine de la GQ LAMal – nonobstant le caractère subsidiaire du rôle de la Confédération.

L’évaluation arrive à la conclusion que le Conseil Fédéral aurait pu exploiter davantage le potentiel dissuasif que la loi lui reconnaît (mesures de substitution). A l’exception d’un cas (mammographie), le Conseil fédéral n’a par exemple adopté aucune mesure de substitution, alors que son intervention aurait – partant de l’inventaire des conventions de qualité existantes – pourtant été nécessaire. Ainsi, ni les médecins, ni les hôpitaux ne disposent à l’heure actuelle d’une convention de qualité entre les partenaires tarifaires.

La GQ joue dans l’ensemble un rôle secondaire dans l’examen des conventions tarifaires valides au niveau national qui sont soumises pour approbation à la Confédération, notamment parce que les dispositions relatives à la qualité ne sont pas nécessairement réglées dans le cadre d’une convention tarifaire. Puisque l’existence de conventions de qualité est demandée par la loi, l’évaluation juge problématique le fait qu’il n’y ait pas de contrôle par rapport à leur existence et leur adéquation. L’évaluation juge positifs les projets de recherche réalisés sur mandat du Conseil fédéral, notamment le PNR 45 et l’analyse des effets de la LAMal qui ont examiné la qualité du système de santé. Elle estime que les recherches scientifiques, ainsi que les analyses sur la mise en œuvre et les effets, constituent des instruments appropriés à la GQ qui, vu l’absence persistante de consensus sur les concepts de base, pourront être renforcés par le Conseil fédéral.

Le DFI st chargé de déterminer les mesures relatives à la GQ. La principale contribution du DFI a été la création de la Fondation pour la sécurité des patients (plateforme nationale) ainsi qu’un nouveau projet concernant la définition d’indicateurs de qualité. La présente évaluation juge positives ces initiatives, en raison de leur dimension nationale. Vu le mandat de régler la GQ dans l’ensemble du système de l’assurance-maladie, elle considère d’une part le thème de la sécurité des patients comme adéquat, mais en même temps et en tant qu’orientation stratégique de la Confédération pas suffisante pour répondre aux exigences légales. Cependant, pour poursuivre une stratégie plus large, les 2,7 millions de francs que l’office a investis dans la GQ entre 1999 et 2007 sont jugés insuffisants, même si les exigences auxquelles la Confédération doit répondre étaient révisées à la baisse.

L’OFSP a fait de l’incitation positive que représente le financement de projets et de l’accompagnement l’axe fondamental de sa stratégie en matière de GQ. Cette approche de partenaire de l’OFSP est de manière générale valorisée positivement dans la présente évaluation. Cependant, vu les ressources limitées dont dispose l’OFSP pour la GQ, cette approche est critiquée quant à son adéquation, c’est-à-dire qu’elle ne permet pas, de garantir une durabilité et efficacité aux projets soutenus. En plus, l’OFSP n’accorde de cette manière pas assez d’importance aux fonctions de monitoring et de surveillance que lui assigne l’ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal).