Evaluation der Abgabe von Hilfsmitteln in IV und AHV am Beispiel der Hörgeräte

• Forschungsstelle: EFK
• Projektnummer: 5153

Schlüsselwörter (Deutsch)

Ursachen der Ausgabenzunahme, Unterschiede in der Umsetzung, Qualität der abgegebenen Hörmittel, Aufsicht durch das BSV, Angemessenheit des Abgabesystems

Schlüsselwörter (Französisch)

Causes de l’augmentation des coûts AVS-AI, différences de pratiques suivant les cantons et les autres acteur concernés, qualité des moyens auditifs, surveillance par l’OFAS, pertinence du système d’attribution

Kurzbeschreibung (Deutsch)

Hilfsmittelpolitik zu Gunsten der Behinderten
Evaluation der Abgabe von Hörmitteln in der IV und AHV

Das Wesentliche in Kürze

Gemäss Bundesgesetz werden in der Invalidenversicherung (IV) Hilfsmittel in einfacher und zweckmässiger Ausführung abgegeben. Durch eine andere Ausführung verursachte zusätzliche Kosten hat der Versicherte selbst zu tragen.

In der IV werden den Versicherten, welche die medizinischen Kriterien erfüllen, Hörgeräte zum Preis von bis 1'570 Franken (einfache monaurale[1] Versorgung) und bis 4'065 Franken (sehr komplexe binaurale Versorgung) abgegeben. In diesen Beträgen sind neben den Hörgeräten auch die Dienstleistungen der Akustiker inbegriffen (6-8 Konsultationen). Dazu kommen die Ausgaben der Sozialversicherungen für zwei obligatorische medizinische Expertisen von ca. 750 Franken pro Versorgung. Für Kinder sind umfangreichere Versorgungen vorgesehen. Die Schweizerische IV verfügt damit wahrscheinlich weltweit über eines der grosszügigsten und besten Versorgungssysteme (medizinisch und technisch).

Die AHV übernimmt nur die Kosten einer monauralen Versorgung, und sieht ausserdem eine Selbstbeteiligung des Versicherten von 25% vor. Die Batteriekosten und die Reparaturen werden in der IV übernommen, nicht aber in der AHV. In der IV kann man in der Regel alle sechs Jahre eine neue Versorgung beantragen, in der AHV alle fünf Jahre. Ca. 90% der Erstversorgungen erfolgen nach Erreichen des 50. Altersjahres.

Die Eidgenössische Finanzkontrolle (EFK) beschloss im April 2006, eine Evaluation der Abgabe von Hilfsmitteln in der IV und der AHV am Beispiel der Hörgeräte durch­zuführen. Hörmittel stellen einen bedeutenden Ausgabenposten der beiden Sozialversicherungen dar. In den letzten Jahren haben diese Ausgaben stark zugenommen haben.

Gute Tragerate und hohe Zufriedenheit mit Hörgeräten

Die Tragerate ist ein Indikator für den Nutzen der Hörgeräte. Eine wissenschaftliche, repräsentative Befragung von Hörgeräteträgern aus dem Jahr 2006 attestierte die hohe Qualität des Schweizerischen Versorgungsmodells. 85% der ca. 9'000 Antwortenden trugen ihre Hörgeräte regelmässig, d.h. entweder täglich oder mindestens einen Tag pro Woche. Nur 3% benutzten ihre Hörgeräte nie. 5% der binauralen Versorgten verwendeten nur eines der beiden Hörgeräte.

Mit einer Tragerate von ca. 85% gehört die Schweiz zu den Ländern mit der höchsten regelmässigen Nutzung von Hörgeräten. Der Anteil nicht genutzter Hörgeräte ist im Vergleich zu anderen Ländern niedrig. Auch die Zufriedenheit ist im Vergleich zu anderen Studien hoch.

Die Untersuchung dokumentierte ebenfalls kleine, aber statistisch signifikante Unterschiede bei Tragedauer und Zufriedenheit zwischen den monaural und den binaural Versorgten bei symmetrischem Hörverlust. Die EFK stellt fest, dass der Unterschied beim Nutzen klein, die Mehrausgaben aber bedeutend sein können.

Ob das gute Versorgungssystem zur besseren beruflichen Integration von Hörbehinderten als in vergleichbaren Ländern führt, wurde nicht geprüft. In der Tat gibt es viele andere wichtige Faktoren, welche den Integrationserfolg beeinflussen können.

Massives und unkontrolliertes Ausgabenwachstum

In den Jahren 1995-2005 haben sich die Ausgaben für Hörmittel in der IV und AHV verdoppelt, womit sie bedeutend stärker zugelegt haben als die generellen Gesundheitsausgaben.

In der Sozialversicherungsstatistik 2005 wurden für IV und AHV total 114 Mio. Franken für Hörmittel ausgewiesen. Hinzu kamen Ausgaben der IV und AHV von 23 Mio. Franken für die notwendigen medizinischen Expertisen. Diese Ausgaben wurden vorher noch nie ausgewiesen. Die EFK schätzt, dass Versicherte in der Schweiz bereit sind, mittels Zuzahlungen in der Grössenordnung von 60 Mio. Franken pro Jahr eine bessere Versorgung zu finanzieren als durch den Expertenarzt verschrieben. Die Vollkostenrechnung der EFK zeigt, dass die totalen direkten Ausgaben für Hörmittelversorgungen in der Schweiz jährlich über 200 Mio. Franken betragen (2005).

Im internationalen Vergleich stark medikalisierte und umfassende Dienstleistungspalette

In der Schweiz sind bei der Versorgung mit Hörgeräten zwei umfassende medizinische Expertisen und 6-8 Konsultationen beim Akustiker die Regel. Die Vergütungen der IV für die Dienstleistungen der Akustiker (Anpassung und Service) sind in der Schweiz drei- bis viermal höher als in Deutschland und machen bei Versorgungen zwischen 970 und 1'965 Franken aus. Der Katalog der IV-finanzierten Akustiker-Leistungen ist umfassend. Zum Beispiel wird auch die vergleichende Anpassung bei zuzahlungspflichtigen Hörgeräten abgegolten. Die Gesetzmässigkeit dieser Bezahlung ist unklar. Die Vergütungen an die Expertenärzte sind im TARMED definiert. Diese Vergütungen sind in der Schweiz zwei- bis dreimal höher als in den beiden Vergleichsländern Norwegen und Deutschland. Die Frage stellt sich, ob diese umfassende Dienstleistungspalette noch dem Kriterium der Einfachheit entspricht.

Gegenüber den Leistungserbringern ein relativ schwaches BSV

Die Informationsasymmetrie zwischen BSV und Leistungserbringern ist als bedeutendes Problem zu bezeichnen. Bei den Tarifverhandlungen 1999 besass das BSV nur unzulängliche, unabhängige Informationen für die Berechnungen der Dienstleistungspauschale an die Akustiker. Bei der Berechnung der notwendigen Zeit für die Dienstleistungen waren das BSV und der Preisüberwacher auf die Informationen der Akustikerbranche angewiesen. Der Tarifberechnung wurden sehr kleine Akustikergeschäfte zu Grunde gelegt, die Zuzahlungen der Versicherten wurden nicht mit berücksichtigt. Internationale Vergleiche wurden keine vorgenommen. Dieser Tarif, der eine Kostenreduktion von 25% versprach, wurde in dieser Form vom Preisüberwacher akzeptiert und legitimiert. Die Evaluation der EFK zeigt, dass die BSV-Zielsetzung mit dem Hörgerätetarif 1999 nicht erreicht worden ist. Während über sieben Jahren blieb der Tarifvertrag unverändert, obschon die Hörmittel-Technologie und der Markt sich rasant änderten. Erst im Jahr 2006 und dank dem Druck des Preis­überwachers, der Medien und der Politik war eine Senkung des Tarifs für die Hörgeräte (Hardware) möglich. Die Vergütung der Dienstleistungen der Akustiker ist jedoch seit 1999 unverändert geblieben.

Die EFK stellt fest, dass die Informationsasymmetrie bei den Tarifverhandlungen den Handlungsspielraum des BSV einschränkt, und das BSV begrenzte Möglichkeiten hat, die finanziellen Interessen der Sozialversicherung wirkungsvoll geltend zu machen. Die Analyse der Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) durch die EFK zeigt allerdings, dass das BSV seinen Handlungsspielraum wiederholt ausgenützt hat, um die Ausgaben der Sozialversicherung zu begrenzen. In 13 von 18 analysierten EVG-Urteilen wurde jedoch eine „Mehrversorgung“ gutgeheissen. Das BSV hat zum Beispiel erfolglos versucht, die Rückvergütung der Batteriekosten in der IV abzuschaffen.

Starke Mengenzunahme in den letzten Jahren – grosses Marktpotenzial für die Zukunft

Das Geschäft mit Hörmitteln verzeichnet wachsende Umsätze und Gewinne. Die Akustikerbranche expandiert stark, die Anzahl Expertenärzte hat in den letzten Jahren ebenfalls zugenommen. Die Anzahl Bezüger von Hörmitteln hat sich zwischen 1995-2005 fast verdoppelt. Neben einer Mengenzunahme ist auch das Versorgungsniveau erhöht worden. Die Anzahl der IV/AHV-Versorgungen hat im Zeitraum 2001-2005 mit 27% zugelegt, die binauralen Versorgungen der IV mit ganzen 73%. Gemäss Statistik des Grossistenverbands der Hörmittelbranche ist die Anzahl umgesetzte Hörgeräte in nur zwei Jahren um 20% gestiegen. Ausserdem werden vermehrt teure Hörgeräte umgesetzt.

Die grössere Bereitschaft eine Hörbehinderung durch das Tragen von Hörgeräten erkennen zu lassen, muss als positiv eingestuft werden, da es die Integration in die Gesellschaft fördert. Experten, auf welche sich die Weltgesundheitsorganisation (WHO) beruft, schätzen den Anteil Personen mit Hörproblemen in der Bevölkerung in Westeuropa auf ca. 10%. Die Höhe des Bedarfs an Hörgeräten in der Bevölkerung ist jedoch nicht wissenschaftlich belegt. In der Schweiz gab es im Jahr 2002 gemäss Gesundheitsbefragung ca. 156'000 erwachsene Hörgeräteträger. Die Hörmittelindustrie und die Leistungserbringer sagen dem Hörmittel-Markt ein grosses Wachstumspotenzial voraus. Durch geeignete Massnahmen muss das BSV sicherstellen, dass die Sozialversicherung in Zukunft prioritär die Leistungen finanziert, welche den grössten Nutzen bringen.

Die EFK hat mehrere systembedingte Faktoren für das Ausgabenwachstum identifiziert, welche Anhaltspunkte für konkrete Massnahmen zur besseren Ausgabenkontrolle liefern.

Anreize für bestmögliche statt einfache Versorgungen

Im jetzigen System überwiegen die Anreize für eine bestmögliche statt einfache Versorgung. Die Rolle der Expertenärzte ist zentral, da die Abgabe durch die Sozialversicherungen immer medizinisch indiziert ist. Die Analyse der EFK zeigt, dass im Laufe von wenigen Jahren eine starke Indikationsverschiebung von kostengünstigen auf kostenintensive Versorgungen stattgefunden hat. Die medizinischen Richtlinien haben sich in diesem Zeitraum nicht verändert - die medizinische Praxis hingegen in Richtung kostspieligere Versorgungen. In den Jahren 2001-2005 ist der Anteil der Hörgeräteausgaben in der teuersten Indikationsstufe von 36% auf 50% gewachsen. Dieses Bild ergibt sich ebenfalls in den Kantonen. Eine zentrale Zielsetzung des Hörgerätetarifs 1999 für IV und AHV (50% der Versorgungen in der mittleren Indikationsstufe) ist damit nicht erfüllt worden. Ebenfalls bemerkenswert ist die Verschiebung in Richtung binaurale Versorgungen. Diese nahmen in den entsprechenden vier Jahren in der IV von 57% auf 73% zu. Diese Verschiebungen haben in wenigen Jahren bedeutende Mehrausgaben für die Sozialversicherung generiert. Das jetzige System schafft Anreize zu immer aufwändigeren Versorgungen. Können solche Versorgungen noch als einfach und zweckmässig gemäss Gesetzgebung qualifiziert werden?

Es gibt zahlreiche Beispiele von Hörgeräten, welche schon nach ein bis zwei Jahren Marktpräsenz im Preis fallen und damit bedeutend kostengünstiger abgegeben werden könnten. Die Akustiker haben aber Anreize, die kostspieligsten Geräte zu verkaufen. Die Versicherten leisten in der Schweiz in grossem Ausmass Zuzahlungen, um die neueste Technologie zu erstehen. Mindestens die Hälfte der umgesetzten Hörgeräte sind kostspieliger als die verschriebenen Modelle.

Die Schweiz verfügt mit der IV und der AHV über zwei sehr unterschiedliche Systeme für die Abgabe von Hörmitteln. Bei den Hilfsmitteln gibt es die Besitzstandwahrung für AHV-Versicherte, welche sich erstmals im IV-Alter versorgen lassen. Die Ausgaben für Hörmittel in der Altersgruppe 60-64 Jahren haben im Zeitraum 2001-2005 mehr als doppelt so rasch zugenommen als in den Altersgruppen zuvor und danach. Der Besitzstand schafft falsche Anreize und führt zur Ungleichbehandlung zwischen Versicherten kurz vor und kurz nach der Pensionierung.

Änderungen notwendig

Die EFK stellt fest, dass die Ausgaben der IV für Hörmittel enorm zugenommen haben, und das BSV Massnahmen zur verbesserten Kostenkontrolle ergreifen muss. Die EFK hat mehrere systeminhärente Faktoren identifiziert und quantifiziert, welche für das Ausgabenwachstum verantwortlich sind. Dem Kriterium der Einfachheit der Hörmittelversorgungen muss in Zukunft mehr Rechnung ge­tragen werden. Es gibt zu wenig Anreize zur Sparsamkeit im Umgang mit den Mitteln der Sozialversicherung.

Die EFK schlägt daher vor, das System zu vereinfachen (administrative Einsparungen) und damit auch besser steuerbar zu machen. Dies kann erreicht werden, indem der Leistungskatalog auf das Notwendige („Einfache und zweckmässige Hilfsmittel“) reduziert wird und das dreistufige Indikationssystem und der Besitzstand bei Hörmitteln abgeschafft werden. Der Leistungskatalog der Akustiker und der Expertenärzte muss neu definiert werden mit dem Ziel, Doppelspurigkeiten zu beseitigen und unnötige Leistungen und Untersuchungen zu streichen. Ein laufendes Ausgabencontrolling ist eine Notwendigkeit.

Es liegt in der Kompetenz des BSV, die Ausgaben mit geeigneten Massnahmen in den Griff zu bekommen. Wenn das BSV auch in Zukunft die Federführung bei den Tarifen, dem Katalog der Leistungen und den medizinischen Richtlinien ausüben will, hat es sich das erforderliche Know-how zu beschaffen. Beispielsweise muss das BSV bei der Analyse der Leistungen und Tarife systematisch juristische, medizinische, audiologische und ökonomische Expertise beiziehen. Wenn ein Wissensbeizug nicht möglich ist, ist die Überführung der Hörmittel in die Krankenversicherung zu prüfen.

In diesem Sinn formuliert die EFK acht Empfehlungen mit einem gesamten, jährlichen Spar­potenzial von bis 36 Mio. Franken (siehe Kapitel 8). Die demographische Alterung der Bevölkerung und die bessere Akzeptanz von Hörgeräten führen dazu, dass der Druck auf die Sozialversicherungen weiter steigt. Umso wichtiger ist die rechtzeitige Umsetzung geeigneter Massnahmen, um die Wirtschaftlichkeit der Hörmittelabgabe zu gewährleisten. Das BSV äussert sich in seiner Stellungnahme zur Umsetzung der Empfehlungen positiv. Freilich will es den Besitzstand und das dreistufige Indikationsmodell nicht abschaffen, da dies seiner Ansicht nach einem Leistungsabbau gleichkäme. Die Empfehlung der EFK, das dreistufige Indikationsmodell zu beseitigen, richtet sich gegen die natürliche Tendenz, Versorgungen der höchsten Indikationsstufe zu verschreiben. In Zukunft sollte gemäss Empfehlung der EFK für Fälle, bei denen besondere Leistungen der Sozialversicherung notwendig sind, eine schriftliche ärztliche Begründung verlangt werden.

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[1] monaural = an einem Ohr; binaural = an beiden Ohren.

Kurzbeschreibung (Französisch)

Politique d’octroi de moyens auxiliaires aux personnes handicapées
Evaluation de l’attribution de moyens auditifs à l’AI et à l’AVS

L’essentiel en bref

En vertu de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI), les moyens auxiliaires remis aux assurés doivent être des modèles simples et adéquats. Les coûts supplémentaires liés à d’autres modèles sont pris en charge par l’assuré.

Dans l’AI, les assurés remplissant les critères médicaux requis se voient attribuer des appareils acoustiques dont le prix varie de 1 570 francs (fourniture monaurale[1] simple) à 4 065 francs (four­niture binaurale complexe). Ces montants comprennent les appareils eux-mêmes et les prestations fournies par les audioprothésistes (six à huit consultations). S’y ajoutent les dépenses de l’assu­rance sociale liées aux deux expertises médicales obligatoires, qui s’élèvent à environ 750 francs par expertise. Quant aux enfants, ils bénéficient de prestations plus étendues. Le système suisse constitue probablement l'un des systèmes d’appareillage les plus performants et les plus généreux du monde (tant sur le plan médical que technique).

L’AVS prend en charge les coûts d’un seul appareil acoustique, avec une participation de l’assuré de 25 %. Les frais de batteries et de réparations sont couverts par l’AI mais pas par l'AVS. En général, un nouvel appareil acoustique peut être commandé tous les six ans dans l’AI et tous les cinq ans dans l’AVS. Dans 90 % des cas, c’est après avoir atteint l’âge de 50 ans que les assurés touchent leurs premiers appareils.

En avril 2006, le Contrôle fédéral des finances (CDF) a décidé de procéder à une évaluation de l’octroi de moyens auxiliaires par l’AI et l’AVS portant sur l’attribution des appareils acoustiques. Ces derniers constituent en effet pour les deux assurances un poste de dépenses important qui a fortement augmenté au cours des dernières années.

Bon taux d’utilisation et degré de satisfaction élevé

Le taux d’utilisation reflète l’utilité des appareils acoustiques. Une enquête scientifique représenta­tive menée en 2006 atteste l’excellente qualité du système suisse d’octroi d’appareils acoustiques. 85 % des quelque 9 000 personnes interrogées ont admis porter régulièrement leur appareil acoustique, soit tous les jours ou au moins une fois par semaine. Seules 3 % d’entre elles ne le portent jamais. 5 % des personnes munies d’un équipement binaural n’utilisent qu’un seul des deux appareils.

Avec un taux d’utilisation de 85 %, la Suisse compte parmi les pays où des appareils acoustiques sont utilisés le plus régulièrement. La proportion des appareils non utilisés est faible en comparai­son avec d’autres pays. Le degré de satisfaction est lui aussi élevé par rapport aux résultats d’autres études.

L’enquête a également démontré des différences faibles, mais statistiquement significatives concer­nant la durée d’utilisation et le degré de satisfaction entre les appareils monauraux et les appareils binauraux en cas de perte symétrique de l’audition. Le CDF a constaté que si les différences de satisfaction et d’utilisation sont faibles, une fourniture binaurale génère des dépen­ses supplémentaires importantes.

L’enquête ne fournit pas de données indiquant si un bon système d’attribution d’appareils acousti­ques contribue ou non à une meilleure intégration professionnelle des personnes malentendantes, en comparaison avec d’autres pays. Dans la pratique, il existe de nombreux autres facteurs impor­tants qui influencent les chances d’intégration professionnelle.

Croissance des dépenses massive et incontrôlée

Entre 1995 et 2005, les dépenses de l’AI et de l’AVS consacrées aux appareils acoustiques ont doublé, affichant ainsi une croissance nettement supérieure aux dépenses de santé.

Selon la statistique 2005 sur les assurances sociales, 114 millions au total ont été dépensés par l’AI et l’AVS pour des appareils acoustiques. S’y ajoutent les dépenses que les deux assurances ont effectuées pour les expertises médicales à hauteur de 23 millions de francs. Jusqu’ici, ces dépenses n’avaient jamais été mises en évidence. Le CDF estime que les assurés suisses sont disposés à payer un supplément - au total 60 millions de francs par année à l’échelle nationale - pour acquérir de appareils plus perfectionnés que ceux qui sont entièrement remboursés. Le calcul des coûts complets effectué par le CDF montre que les dépenses totales directes liées à la remise d’appareils acoustiques s’élèvent, en Suisse, à plus de 200 millions par année (2005).

Prestations multiples et très médicalisées en comparaison internationale

En Suisse, la fourniture d’appareils acoustiques requiert, en général, deux expertises médicales complètes et six à huit consultations auprès de l’audioprothésiste. Les remboursements effectués par l’AI pour les prestations de l’audioprothésiste (adaptation et service après-vente) sont trois à quatre fois plus élevés en Suisse qu’en Allemagne et varient, selon les appareils, entre 970 et 1 965 francs. Le catalogue des prestations d’audioprothésistes financées par l’AI est très vaste. Ainsi, les prestations d’adaptation comparative avec des appareils acoustiques plus chers et dont les coûts supplémentaires sont pris en charge par l’assuré sont remboursées. La légalité de ces remboursements n’est pas évidente. Les remboursements destinés aux médecins-experts sont définis dans le TARMED. Ils sont deux à trois fois plus élevés en Suisse que dans les deux pays comparés, à savoir la Norvège et l’Allemagne. La question qui se pose est de savoir si cette palette complète de prestations répond encore au critère de la simplicité.

L’OFAS en position de faiblesse par rapport aux fournisseurs de prestations

L’asymétrie de l’information entre l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) et les fournis­seurs de prestations doit être considérée comme un problème majeur. Lors des négociations tarifaires de 1999, les informations dont l’OFAS disposait pour le calcul des forfaits destinés aux audioprothésistes n’étaient pas suffisamment indépendantes. L’OFAS et la Surveillance des prix dépendaient des informations fournies par les audioprothésistes pour le calcul du temps nécessai­re à l’exécution des prestations. Le calcul du tarif a été fondé sur des cabinets d’audioprothésistes de taille modeste et ne prend pas en compte les suppléments payés par les assurés. Aucune comparaison internationale n’a été effectuée. Ce tarif qui promettait une réduction des coûts de 25 %, a été accepté et légitimé tel quel par la Surveillance des prix. L’évaluation effectuée par le CDF montre que l’objectif visé par l’OFAS en ce qui concerne le tarif 1999 des appareils acousti­ques n’a pas été atteint. La convention tarifaire est restée inchangée pendant sept ans, bien que les technologies et le marché aient considérablement évolué entre-temps. Ce n’est qu’en 2006, grâce à la pression de la Surveillance des prix, des médias et des responsables politiques qu’une réduction du tarif des appareils acoustiques (matériel) a pu être effectuée. L’indemnisation des prestations des audioprothésistes est toutefois restée la même depuis 1999.

Le CDF constate que l’asymétrie de l’information liée aux négociations tarifaires restreint la marge de manœuvre de l’OFAS; ce dernier ne dispose donc que de possibilités limitées pour défendre effica­cement les intérêts financiers de l’assurance sociale. En revanche, l’analyse des arrêts du Tribunal fédéral des assurances que le CDF a effectuée montre que l’OFAS a utilisé à plusieurs reprises sa marge de manœuvre pour limiter les dépenses de l’assurance sociale. Dans 13 des 18 arrêts prononcés, le Tribunal a toutefois approuvé la remise d’appareils plus chers. L’OFAS a, par exemple, tenté sans succès de supprimer le remboursement par l’AI des piles d’appareils acoustiques.

Forte hausse des ventes ces dernières années - potentiel de croissance élevé à l’avenir

Le marché des appareils acoustiques génère des bénéfices croissants. Le secteur des audiopro­thésistes est en pleine expansion et le nombre des médecins-experts a augmenté au cours des dernières années. Le nombre des personnes utilisant un appareil acoustique a presque doublé entre 1995 et 2005. La qualité de l’appareillage s’est elle aussi accrue. La fourniture de prestations dans le cadre de l’AI et de l’AVS a augmenté de 27 % entre 2001 et 2005. La remise d’appareils binauraux par l’AI a augmenté de 73 %. Selon les statistiques de l’association des grossistes en appareils acoustiques, le nombre des appareils remis à des assurés s’est accru de 20 % rien qu’en deux ans, et la demande est de plus en plus forte en ce qui concerne les appareils plus chers.

En portant un appareil acoustique en public, les personnes concernées montrent qu’elles accep­tent leur handicap. Il s’agit là d’une évolution positive qu’il convient de saluer, car elle favorise l’intégration dans la société. Les experts mandatés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estiment qu’environ 10 % de la population d’Europe occidentale souffre de problèmes d’ouïe. Les besoins en appareils acoustiques au sein de la population ne sont toutefois pas déterminés scientifiquement. Une enquête de santé réalisée en 2002 a révélé qu’en Suisse, environ 156 000 personnes adultes portaient un appareil acoustique. Les fabricants d’appareils acoustiques et les fournisseurs de prestations estiment que le marché présente un fort potentiel de croissance. En prenant des mesures appropriées, l’OFAS devra veiller, à l’avenir, à ce que l’assurance sociale finance prioritairement les prestations les plus utiles.

Le CDF a identifié plusieurs facteurs systémiques de croissance des dépenses qui fournissent des indices sur les mesures concrètes à prendre pour mieux gérer les dépenses.

Incitations à attribuer les meilleurs modèles plutôt que les plus simples

Le système actuel met davantage l’accent sur l'excellence plutôt que sur la simplicité des modèles. Les médecins-experts jouent un rôle central sur ce plan, car la remise des appareils acoustiques par les assurances sociales est toujours basée sur leurs indications. L’analyse effectuée par le CDF montre que, les indications médicales sur le niveau d’handicap glissent progressivement vers le niveau le plus élevé Bien que les directives médicales n’aient pas changé durant ce laps de temps, la pratique a évolué en faveur d’indications élevées. Entre 2001 et 2005, la part des dé­penses consacrées aux appareils acoustiques du niveau d’indication supérieur a augmenté de 36 à 50%. Cette même situation se retrouve dans les cantons. Un des principaux objectifs visés par le tarif de 1999 pour les appareils acoustiques à la charge de l’AI et de l’AVS (50% des appareils fournis relevant du niveau moyen) n’a donc pas été atteint. Le même constat s’applique aux mo­yens auxiliaires binauraux, dont le nombre à charge de l’AI est passé de 57 à 73% entre 2001 et 2005. En quelques années, ce phénomène a généré des dépenses supplémentaires significatives pour l'assurance sociale. Le système actuel incite à attribuer des appareils toujours plus coûteux. Ces appareils peuvent-ils encore être qualifiés, comme le dit la loi, de «simples et adéquats»?

Souvent, le prix des appareils acoustiques chute après une ou deux années de présence sur le marché: on réaliserait des économies importantes en les attribuant à ce moment-là. Les audiopro­thésistes ont toutefois intérêt à vendre les appareils les plus coûteux et un grand nombre d’assurés en Suisse paient des suppléments pour acquérir les technologies les plus récentes. La moitié au moins des appareils acoustiques remis à des assurés coûtent plus cher que les modèles prescrits.

En Suisse, la remise de moyens auditifs fonctionne selon deux systèmes très différents: celui de l’AI et celui de l’AVS. Toutefois, les assurés de l'AI qui acquièrent un appareil acoustique avant d’atteindre l’AVS bénéficient de la garantie des droits acquis. Les dépenses consacrées aux moyens auditifs attribués au groupe des 60 à 64 ans ont augmenté deux fois plus vite, entre 2001 et 2005, que pour les groupes d’âge précédent et suivant. La garantie des droits acquis crée des effets pervers et induit une inégalité de traitement entre les assurés qui vont bientôt atteindre l’âge de la retraite et ceux qui viennent de l’atteindre.

Des modifications sont nécessaires

Selon le CDF, les dépenses consacrées par l’AI aux moyens auditifs ont considérablement augmenté et l’OFAS doit mettre en œuvre des mesures visant à mieux contrôler ces coûts. Le CDF a identifié et quantifié plusieurs facteurs inhérents au système et responsables de l’accroissement des dépenses. A l’avenir, il faudra prendre davantage en compte le critère légal de simplicité des appareils acoustiques attribués. Il existe trop peu d’incitations à économiser les moyens financiers de l'assurance sociale.

C’est pourquoi le CDF propose de simplifier le système (économies administratives) afin de le rendre mieux gérable. Cet objectif peut être atteint en réduisant au nécessaire le catalogue des prestations (attribution simple et adéquate) et en supprimant le système d’indication médicale à trois niveaux ainsi que la garantie des droits acquis pour les moyens auditifs. Le catalogue des prestations fournies par les audioprothésistes et les médecins-experts doit être redéfini dans le but de supprimer les doubles emplois et les prestations ou les examens inutiles. Un controlling de l’évolution des dépenses est une nécessité.

L’OFAS a la compétence de maîtriser les dépenses en prenant des mesures appropriées. S’il entend, à l’avenir, continuer d’exercer le contrôle sur les tarifs, le catalogue des prestations et les directives médicales, il doit se procurer le savoir-faire adéquat, c’est-à-dire mandater systématiquement une expertise (par exemple juridique, médicale, audiologique et économique) lors de l’analyse des prestations et des tarifs. Dans le cas contraire, la possibilité de transférer vers l’assurance-maladie les compétences liées aux moyens auditifs devra être étudiée.

Le CDF émet à ce propos huit recommandations, pour un potentiel d’économies annuelles s’éle­vant jusqu’à 36 millions de francs (cf. chapitre 8). Le vieillissement de la population et la meilleure acceptation des appareils acoustiques exerce une forte pression sur les assurances sociales. Des mesures doivent être prises afin de garantir une gestion économe des dépenses en matière de remise des appareils acoustiques. Dans sa prise de position, l’OFAS s’exprime de manière positive sur l’application des recommandations. Toutefois, il ne souhaite pas éliminer la garantie des droits acquis et le système d’indication médicale à trois niveaux, car il y voit un démantèlement des prestations. En ce qui concerne le système d’indication, la recommandation du CDF vise à éviter la tendance naturelle de glisser vers le niveau le plus élevé en demandant au médecin de justifier par écrit pourquoi des prestations plus importantes sont requises.

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[1] monaural: pour une seule oreille; binaural: pour les deux oreilles

Publikationssprachen (Deutsch)

deutsch, Zusammenfassung in f und e

Publikationen / Ergebnisse (Deutsch)

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