Krankenversicherung Versicherer Patientenrechte Ungleichbehandlung

PatientInnenorganistationen wie Medien beklagen häuftig eine unterschiedliche Handhabung der Versicherer bei der Vergütung von Leistungen. Sollte dem tatsächlich so sein, bestände eine Rechtsungleichheit in der sozialen Krankenversicherung, die dem Prinzip des einheitlichen Leistungskatalogs widersprechen würde. Das Projekt sucht nach den Hintergründen für eine allfällige Ungleichbehandlung bzw. die unterschiedliche "Kulanz" der Versicherer.

Halbstandardisierte mündliche Befragung von Schlüsselakteuren

Wie relevant ist die unterschiedliche Vergütungspraxis von Leistungen des KVG durch die Versicherer, und wie werden diese unterschiedlichen Praktiken begründet? Entsteht dadurch eine Rechtsungleichtheit, die dem Geist des KVG mit einheitlichem Leistungskatalog widerspricht? Und drängen sich allenfalls Massnahmen auf?

Wirkungsanalyse KVG: Praxis der Versicherer bei der Vergütung von Leistungen nach KVG

PatientInnenorganistationen wie Medien beklagen häuftig eine unterschiedliche Handhabung der Versicherer bei der Vergütung von Leistungen. Sollte dem tatsächlich so sein, bestände eine Rechtsungleichheit in der sozialen Krankenversicherung, die dem Prinzip des einheitlichen Leistungskatalogs widersprechen würde. Das Projekt sucht nach den Hintergründen für eine allfällige Ungleichbehandlung bzw. die unterschiedliche "Kulanz" der Versicherer.
Gemessen an der Gesamtzahl der Leistungsabrechnungen treten Probleme der Vergütungspraxis nicht sehr häufig auf. Aus den Gesprächen mit Versicherten-Vertreter/innen wie mit Versicherern ging aber klar hervor, dass Probleme in Zusammenhang mit der Leistungsvergütung bestehen. Solche Probleme können für einzelne Versicherte oder Versicherer weit reichende finanzielle Folgen haben. Zum Teil sind die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Vergütungspflicht so detailliert geregelt, dass für die Versicherer eine Ueberprüfung mit vertretbarem Aufwand kaum möglich ist. Teilweise bestehen auch Unklarheiten in Bezug auf die Leistungspflicht, weil in den einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen keine eindeutigen Begriffe verwendet werden. Auch bestehen bei der Anerkennung einer Leistungspflicht zum Teil Ermessensspielräume, die von den vertrauensärztlichen Diensten verschiedener Versicherer unterschiedlich interpretiert werden. Neue Heilmethoden schliesslich werden nicht immer von allen Versicherern als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich eingestuft und damit auch nicht immer vergütet.
Betroffen von Problemen der Leistungsvergütung können alle Bevölkerungskreise sein. Im Übrigen liess sich auch kein idealtypisches Verhalten von Versicherern nachweisen. Insgesamt scheinen aber grössere Versicherer wegen ihrer besser ausgebauten Administration und Informatik mehr Kontrollen der Leistungsberechtigung durchzuführen als kleinere Versicherer.
Zur Verringerung der Probleme in Zusammenhang mit der Leistungsvergütung werden u.a. folgende Massnahmen vorgeschlagen: Verbesserung der Information von Leistungserbringern und PatientInnen; Vereinfachung der Mittel- und Gegenstände-Liste; Überprüfung und raschere Aktualisierung der Spezialitätenliste; Umbau und raschere Anpassung von Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung; Schaffung einheitlicher Kriterien bei Entscheiden mit Ermessensspielräumen.

Wirkungsanalyse KVG: Praxis der Versicherer bei der Vergütung von Leistungen nach KVG

Both patient organisations and the media often complain that insurers pursue different reimbursement policies. If this is really the case, it represents a form of legal inequality that goes against the principle of a uniform list of benefits to be provided by all insurers within the basic health insurance system. The project aims to elucidate the reasons of this inequity, i.e. of the varying degrees to which they "accomodate" their policyholders.
In view of the overall volume of claims paid, reimbursement problems are relatively rare. Interviews with policyholders' representatives and insurers nevertheless showed clearly that such problems do exist, and that they may have serious financial consequences for the insured parties. This is partly due to the fact that the legal provisions regulating compulsory claims reimbursement are so detailed that insurers are hardly able to verify claims at a feasible cost. In other cases, the obligation to reimburse is not clearly defined, since the wording of the legal provisions is ambiguous. Sometimes, discretionary powers to assess claims for obligatory reimbursement are interpreted differently by the insurers' medical examiners. Finally, new forms of therapy are not considered effective, appropriate and efficient by all insurers, and are thus not always reimbursed.
All segments of the population may be affected by these problems, and it would seem that there are no insurers with an absolutely exemplary approach. Generally, larger insurers with greater administrative and data processing resources seem to conduct more stringent claims controls than their smaller counterparts.
The following recommendations were made to minimise problems with the reimbursement of medical services: better information of service providers and patients, simplified lists of approved measures and appliances (Mittel-und Gegenständeliste), overhaul and more rapid updating of the list of approved medication (Spezialitätenliste); restructuring and faster adaptation of Appendix 1 to the Ordinance on sickness insurance benefits (Krankenpflege-Leistungsverordnung); definition of uniform criteria for decisions involving discretionary powers.

Wirkungsanalyse KVG: Praxis der Versicherer bei der Vergütung von Leistungen nach KVG

Des organisations de patients et les médias déplorent fréquemment l'inégalité de traitement entre les assurés en matière de remboursement des prestations. Si cette critique s'avérait fondée, cela signifierait qu'il existe une inégalité de droit dans l'assurance-maladie sociale contrecarrant le principe d'un catalogue unique des prestations. Le projet vise à découvrir les raisons sous-jacentes d'une éventuelle inégalité de traitement ou plutôt des pratiques plus ou moins souples selon les assureurs.
Les problèmes liés aux modalités de remboursement sont relativement rares par rapport au nombre total de décomptes de prestations. Si l'on s'en tient à ce qu'en disent les représentants des assurés et les assureurs eux-mêmes, le remboursement des prestations ne s'effectue pas toujours sans problème, ce qui peut avoir des conséquences financières particulièrement importantes pour certains assurés ou assureurs. Tout d'abord, les conditions légales pour financer le remboursement des prestations sont réglementées de façon tellement détaillée qu'il n'est guère possible, pour les assureurs, de procéder raisonnablement à une vérification. Ensuite, des imprécisions subsistent quant à l'obligation de prise en charge, les dispositions légales manquant de clarté. De plus, il existe une marge d'appréciation pour la reconnaissance du caractère obligatoire d'une prestation, que les médecins-conseils des différents assureurs peuvent interpréter de différentes façons. Enfin, les nouvelles méthodes thérapeutiques ne sont pas considérées par tous les assureurs comme étant efficaces, adéquates et économiques, et, de ce fait, ne sont pas toujours remboursées.
Tous les groupes de population peuvent être touchés par les problèmes de remboursement des prestations. Du reste, bien qu'il ne soit pas possible d'attribuer aux assureurs un comportement type, les grandes caisses d'assurance-maladie, qui disposent d'une structure administrative et d'un système informatique plus développés, effectuent dans l'ensemble davantage de contrôles que les petites.
Afin de résoudre les difficultés liées aux modalités de remboursement, les mesures suivantes sont entre autres proposées : améliorer l'information des fournisseurs de prestations et des patients; simplifier la liste des moyens et des appareils; vérifier et actualiser plus rapidement la Liste des spécialités; transformer et adapter plus rapidement l'annexe 1 à l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins; enfin, uniformiser les critères pour les décisions laissant une marge d'appréciation.

Wirkungsanalyse KVG: Praxis der Versicherer bei der Vergütung von Leistungen nach KVG

Le organizzazioni dei pazienti e i media rimproverano spesso agli assicuratori di non applicare in modo unitario le prescrizioni sul rimborso delle prestazioni. Se così fosse, nell'assicurazione sociale malattie vi sarebbe una disuguaglianza giuridica contraria al principio del catalogo di prestazioni unico. Con il presente progetto si intende verificare la fondatezza delle critiche ed accertare i retroscena di eventuali disparità di trattamento e malleabilità degli assicuratori.
Se si tiene conto del numero complessivo di conteggi delle prestazioni, i problemi legati alla prassi di rimunerazione non sono molto frequenti. Dai colloqui avuti con i rappresentanti degli assicurati e con gli assicuratori è risultato però chiaramente che tali problemi esistono. Per alcuni assicurati o assicuratori ciò può portare a conseguenze finanziarie particolarmente importanti. Le condizioni definite dalla legge per l'obbligo di rimunerazione sono in parte così dettagliate che gli assicuratori non sono praticamente più in grado di effettuare una verifica senza sopportare oneri che vanno al di là del ragionevole. In parte vi sono anche ambiguità imputabili all'utilizzazione di termini non chiari nelle disposizioni legislative. Inoltre, per quanto riguarda il riconoscimento dell'obbligo di assumere prestazioni, vi è a volte un margine di discrezione che i servizi medici di fiducia dei vari assicuratori interpretano in modo diverso. Infine, i nuovi metodi terapeutici non sono considerati da tutti gli assicuratori come efficaci, appropriati ed economici e, di conseguenza, non sempre vengono rimborsati.
I problemi legati alla rimunerazione di prestazioni possono interessare ogni fascia di popolazione. Inoltre è praticamente impossibile dividere gli assicuratori in categorie secondo il comportamento. Complessivamente, grazie a sistemi amministrativi e mezzi informatici più sviluppati, i grandi assicuratori sembrano però poter applicare un controllo più intenso del diritto alle prestazioni rispetto a quelli piccoli.
Per ridurre i problemi legati alla rimunerazione delle prestazioni vengono proposti, fra altri, i provvedimenti seguenti: miglioramento delle informazioni date ai fornitori di prestazioni e ai pazienti; semplificazione dell'Elenco dei mezzi e degli apparecchi; verifica e aggiornamento più rapido dell'Elenco delle specialità; ristrutturazione ed adeguamento più veloce dell'allegato 1 all'ordinanza sulle prestazioni; creazione di criteri unitari per le decisioni in cui è consentito un margine di discrezione.

Titel: Wirkungsanalyse KVG: Praxis der Versicherer bei der Vergütung von Leistungen nach KVG
Autor(en): Hornung, Daniel; Röthlisberger, Thomas; Stiefel, Adrian
Jahr: 2001
Ort: Bern: BSV
Reihe: Beiträge zur Sozialen Sicherheit. Forschungsbericht
ISBN: 3-905340-38-0
Artikel-Nr. BBL: 318.010.12/01d (vergriffen)

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