Wirkungsanalyse KVG, Krankenversicherung, Medizinische Leistungen, Gesundheitskosten

Welche Auswirkungen auf die Kosten hat die Aufnahme neuer Gesundheitsleistungen in den Leistungskatalog der sozialen Krankenversicherung durch die ELK? Es wird überprüft, wie die ELK bei ihren Kostenschätzungen vorgeht und wie auf dieser Grundlage Schätzungen angestellt werden. Schliesslich geht es um die Frage, wie relevant die Praxis der ELK für die Gesundheitskosten ist.

(Meta-) Analyse der Kostenschätzungen

Der Bundesrat kann aufgrund des Wirtschaftlichkeits- und Effizienzartikels (Art. 41 KVG) Leistungen bezeichnen, welche durch die obligatorische Krankenversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1). Der Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenversicherung bei umstrittenen Leistungen legt der BR, beraten durch eine Kommission, die ELK, fest (Art. 33 Abs. 4).
Es sollen die Kostenfolgen sowohl der Aufnahme wie auch der Ablehnung der Leistungspflicht für die obligatorische Krankenversicherung anhand der Antragsdossiers für die ELK untersucht werden. Gleichzeitig ist ein Raster zu entwickeln, mit welchem künftig diese Kosten abgeschätzt werden können.

Die Kosten neuer Leistungen im KVG. Folgerungen aus der Analyse von Anträgen für neue Leistungen und Unterlagen des BSV aus den Jahren 1996-1998

Leistungen, deren Vergütung durch die soziale Krankenversicherung umstritten ist, müssen ein Zulassungsverfahren für die Aufnahme in den Pflichtleistungskatalog durchlaufen. Verschiedene Akteure sehen in diesen neu zugelassenen Leistungen einen wesentlichen Grund für die Kostensteigerung. In der vorliegenden Studie werden deshalb die Gesuche für die Aufnahme neuer Leistungen in den Pflichtleistungskatalog und Unterlagen des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) aus den Jahren 1996-1998 mit dem Ziel analysiert, Anhaltspunkte über die Kostenfolgen der umstrittenen Leistungen zu erhalten. Die Analyse geht von einem Wirkungsmodell aus, welches die verschiedenen Mechanismen wiedergibt, die bei der Zulassung einer neuen Leistung eine Rolle spielen. Als Grundlage für die Studie wurden Dokumentationen der Antragssteller aus den Jahren 1996-1998 analysiert und Schätzungen aus verschiedenen Quellen verglichen.

Die Kosten neuer Leistungen im KVG. Folgerungen aus der Analyse von Anträgen für neue Leistungen und Unterlagen des BSV aus den Jahren 1996-1998

Medical services which health insurers have refused to reimburse are subject to approval be-fore being included in the Federal Social Insurance Office (BSV) list of medical services cov-ered by the obligatory health insurance scheme (Pflichtleistungskatalog). Many believe that these newly approved services are to blame for increases in health care costs. This study analyses new services submitted for inclusion in the above list and BSV documentation from 1996-1998 in order to discover why the costs of these disputed services have increased. The analysis is based on a model which reproduces the different mechanisms involved in approv-ing a new service.
The investigation reveals significant differences in the type and quality of cost calculations presented in the submissions, and why the cost increases cited in the latter and the BSV cost estimates are not always reliable. Nevertheless, the study establishes that the newly approved services are only a tiny part of annual public health and insurers' expenditure. There are two reasons for this: substituted services have a cost-curbing effect and the disputed services rep-resent a fraction of the total services on offer.
An analysis of the documentation shows that researchers need guidelines on the calculation of the effects on health care costs; this has already been addressed in the Handbook on the Stan-dardised Assessment of Health Care Services. To ensure that health care costs are reliably calculated in future, existing data sets as well as new data collections and statistics should be targeted at calculating the costs of new medical services.

Die Kosten neuer Leistungen im KVG. Folgerungen aus der Analyse von Anträgen für neue Leistungen und Unterlagen des BSV aus den Jahren 1996-1998

Les prestations dont le remboursement par l'assurance-maladie sociale est controversé ne peuvent être inscrites dans le catalogue des prestations obligatoires qu'au terme d'une procédure ad hoc. Différents acteurs du domaine de la santé estiment que les prestations admises au terme de cette procédure sont largement responsables de l'augmentation des coûts de l'assurance-maladie. L'étude devait donc fournir des points de repère concernant l'incidence financière des prestations controversées. Ses auteurs ont analysé les demandes d'admission de nouvelles prestations dans le catalogue des prestations et les dossiers de l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) des années 1996 à 1998. Ils se sont servis d'un schéma-type des effets qui met en évidence les différents mécanismes intervenant dans le processus d'admission d'une nouvelle prestation.
L'analyse montre que les estimations concernant l'incidence financière figurant dans les demandes varient considérablement tant du point de vue de la forme que de la fiabilité. Les prévisions contenues dans les demandes, de même que les calculs approximatifs effectués par l'OFAS, aboutissent à des résultats incertains. L'étude a également permis de constater que les nouvelles prestations admises ne représentent qu'une part minime des dépenses annuelles du système de santé et de l'assurance-maladie, parce que les prestations controversées ne constituent qu'une petite partie de l'offre globale de prestations et que d'anciennes prestations n'ont plus besoin d'être fournies, ce qui réduit les coûts.
L'analyse des dossiers montre que les requérants doivent pouvoir disposer d'un guide leur permettant de calculer l'incidence sur les coûts. Cette recommandation a d'ores et déjà été reprise dans le Manuel de standardisation pour l'évaluation des prestations médicales. Pour que les calculs concernant l'incidence financière puissent être plus fiables, les statistiques et les relevés existants ou prévus doivent être spécialement conçus pour fournir des informations sur les coûts des nouvelles prestations.

Die Kosten neuer Leistungen im KVG. Folgerungen aus der Analyse von Anträgen für neue Leistungen und Unterlagen des BSV aus den Jahren 1996-1998

Per essere ammesse nell'elenco delle prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria, le prestazioni il cui rimborso da parte dell'assicurazione sociale malattie è contestato devono superare una procedura d'omologazione. Per alcune delle parti in causa l'ammissione di queste nuove prestazioni è una delle cause principali dell'aumento dei costi. Nel presente studio vengono perciò analizzate le domande d'ammissione e la documentazione dell'ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) ad esse relativa per gli anni 1996-1998. Lo scopo è di individuare punti di riferimento per stabilire le conseguenze finanziarie delle prestazioni contestate. L'analisi si basa su un modello degli effetti che rispecchia i differenti meccanismi che influiscono sull'omologazione di nuove prestazioni.
Dall'analisi risulta che vi sono notevoli differenze tra le domande d'omologazione per quanto riguarda le modalità e la qualità del calcolo delle conseguenze finanziarie. Per questo motivo sia queste stime sia i calcoli approssimativi dell'UFAS sono contraddistinti da un elevato grado d'insicurezza. Si può tuttavia constatare che le nuove prestazioni costituiscono solo una piccola parte delle spese annuali degli assicuratori malattie nell'ambito della sanità pubblica, poiché la sostituzione di prestazioni riduce i costi e le prestazioni contestate rappresentano solo una minima parte dell'offerta.
L'analisi degli incarti relativi alle domande d'omologazione mostra che i richiedenti necessitano di una guida per il calcolo delle conseguenze finanziarie. Di questa raccomandazione ha già tenuto conto il manuale per la valutazione standardizzata delle prestazioni mediche. Inoltre le rilevazioni di dati e le statistiche esistenti o in programma dovranno essere focalizzate in modo mirato sulla questione dei costi delle nuove prestazioni, affinché in futuro se ne possano valutare in modo più attendibile le conseguenze finanziarie.

Titel: Die Kosten neuer Leistungen im KVG. Folgerungen aus der Analyse von Anträgen für neue Leistungen und Unterlagen des BSV aus den Jahren 1996-1998
Autor(en): Haari, Roland; Schilling, Karl
Jahr: 2001
Ort: Bern: BSV
Reihe: Beiträge zur Sozialen Sicherheit. Forschungsbericht
ISBN: 3-905340-39-9
Artikel-Nr. BBL: 318.010.13/01d (vergriffen)

Internetseite BSV: Forschungspublikationen - «Beiträge zur Sozialen Sicherheit»